三级医院评审--张锦

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1、山西医学科学院山西医学科学院 山西大医院山西大医院 张张 锦锦 20132013年年9 9月月1212日日 解析解析三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011版）版） “医学装备管理医学装备管理” 2013-11-11 2 内容提要内容提要 1 1 2 2 3 3 4 4 医院评审历程医院评审历程 新一轮医院评审简介新一轮医院评审简介 标准（标准（20112011版）版）“医学装备管理”解读“医学装备管理”解读 医学装备管理评审案例医学装备管理评审案例( (追踪检查追踪检查) ) 5 5 医学装备管理评审总结医学装备管理评审总结 一、一、医院评审历程医院评审历程 2013-1

2、1-11 4 国外医院评审 美美 国国 澳大澳大 利亚利亚 19591959年年 开始研究建开始研究建 立医院评审立医院评审 项目项目 19741974年年 成立澳大利成立澳大利 亚医院标准亚医院标准 委员会委员会 19961996年年 澳大利亚评澳大利亚评 审模式审模式 EQuIPEQuIP出台出台 19511951年年 美国医院评美国医院评 审联合委员审联合委员 会会成立成立 19191717年年 医院评审最医院评审最 低标准低标准出台出台 19531953年年 医院评审医院评审 标准出版标准出版 19651965年年 医院评审医院评审 合法化合法化 19871987年年 设立美国医疗设立

3、美国医疗 机构联合委员机构联合委员 会会国际部国际部 2013-11-11 5 国外医院评审 日日 本本 国国 际际 19871987年年 制定医院机制定医院机 能评价手册能评价手册 ，成立医院，成立医院 机能评价研机能评价研 讨委员会讨委员会 19891989年年 正式出版正式出版“ 医院机能评医院机能评 价手册价手册” 19951995年年 日本医疗机日本医疗机 构质量评审构质量评审 组织正式成组织正式成 立立 19971997年年 正式开始正式开始 评审评审工作工作 19851985年年 “医院机能医院机能 评价研究会评价研究会 ”建立建立 19471947年年 国际标准化国际标准化 组

4、织组织(ISO)(ISO)成成 立立 19801980年年 ISO/TC176ISO/TC176 技术技术委员会委员会 成立成立 2013-11-11 13 我国医院评审 第一次评审 1989.111989.11启动启动 卫生部发布卫生部发布关关 于实施医院分级于实施医院分级 管理的通知管理的通知、 综合医院分级综合医院分级 管理标准试行管理标准试行 草案草案 1994.021994.02纳入纳入 法制轨道法制轨道 国务院发布国务院发布医医 疗机构管理条例疗机构管理条例 1998.081998.08暂停暂停 卫生部发出卫生部发出关关 于医院评审工作于医院评审工作 的通知的通知 1010年间，全

5、国共年间，全国共1770817708所医院参评所医院参评 ,558,558所医院被评为三级医院所医院被评为三级医院 原因：搞形式主义、评审原因：搞形式主义、评审 后滑坡、盲目争上级别等后滑坡、盲目争上级别等 违背了卫生部对评审违背了卫生部对评审 工作工作 的要求和初衷，严重损害的要求和初衷，严重损害 了医院评审的声誉。了医院评审的声誉。 利 弊 2013-11-11 14 评审暂停阶段 我国医院评审 19981998 20052005 政府主管部门没有政府主管部门没有 对医院管理提出具对医院管理提出具 有导向性和系统性有导向性和系统性 的政策要求的政策要求 20052005 20092009

6、卫生部相继发布卫生部相继发布20052005 20092009年医院管理年活年医院管理年活 动方案动方案、医院管理医院管理 评价指南（评价指南（20052005与与20082008 版）版），全国医院百日，全国医院百日 安全大检查、医疗质量安全大检查、医疗质量 万里行、大型医院巡查万里行、大型医院巡查 等活动等活动 2013-11-11 15 我国医院评审 第二次评审 2009.01 卫生部委托中国医院协会起草医院评审标准 2009.11 卫生部发布关于征求综合医院评价标准（修订稿）和 综合医院评价标准实施细则（征求意见稿）意见的函 2011.04 卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院

7、评审标 准（2011年版）的通知（卫医管发201133号）】 2011.12 卫生部医管司正式发布了【关于印发三级综合医院评审标 准实施细则（2011年版）的通知 新一轮医院评审 正式启动 二二、新一轮医院评审简介、新一轮医院评审简介 2013-11-11 19 现场评价现场评价 新一轮医院评审简介 为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医

8、疗服务，更好地履行社会职责和义证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，推出新一评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，推出新一轮医院评审标准。轮医院评审标准。 本细则共设臵本细则共设臵7 7章章7373节节378378条标准与检测条标准与检测 指标。指标。 第一章至第六章共第一章至第六章共6767节节342342条条636636款标准款标准 ，用于对三级综合

9、医院实地评审，并作，用于对三级综合医院实地评审，并作 为医院自我评价与改进之用；在本说明为医院自我评价与改进之用；在本说明 的各章节中带“的各章节中带“”为核心条款，共为核心条款，共4848 项。项。 第七章共第七章共6 6节节3636条监测指标，用于对三条监测指标，用于对三 级综合医院的医院运行、医疗质量与安级综合医院的医院运行、医疗质量与安 全指标的监测与追踪评价。全指标的监测与追踪评价。 新一轮医院评审简介 评审标准 三级综合医院评审标准（2011版） 三级综合医院评审标准 实施细则(2011版) 21 新一轮医院评审简介 章章 节节 条条 款款 核心条款（）核心条款（） 第一章坚持医院

10、公益性第一章坚持医院公益性 6 31 33 4 第二章医院服务第二章医院服务 8 33 38 5 第三章患者安全第三章患者安全 10 25 26 4 第四章医疗质量安全管理与持续改进第四章医疗质量安全管理与持续改进 27 163 379 27 第五章护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进 5 30 53 2 第六章医院管理第六章医院管理 11 60 107 6 第七章日常统计学评价第七章日常统计学评价 6 36 合计合计 73 378 636 48 三级综合医院评审标准（2011版） 评审标准 2013-11-11 22 新一轮医院评审简介 评审项目评审项目 项目数项目数 一、依法

11、执业一、依法执业 8 8 二、医疗安全二、医疗安全 1 1 三、重大事件三、重大事件 2 2 四、指令性任务四、指令性任务 1 1 五、诚信执业、医德医风五、诚信执业、医德医风 2 2 六、其它六、其它 1 1 评审标准单项否决项目 评审表达方式 遵循遵循PDCAPDCA循环原理，采用循环原理，采用A A、B B、C C、D D、E E五档的方式表五档的方式表 达评审结果达评审结果 优秀优秀 良好良好 合格合格 不合格不合格 有持续改进有持续改进 成效良好成效良好 有监管有监管 有结果有结果 有机制有机制 且能有效执行且能有效执行 仅有制度或仅有制度或 规章规章 或流程，未执行或流程，未执行

12、PDCA PDCA PDC PDC PD PD 仅仅P P或全无或全无 “E”“E”档为卫生行政部门根据医院功能任务未批核或同意不设臵的项目档为卫生行政部门根据医院功能任务未批核或同意不设臵的项目 新一轮医院评审简介 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格” 档的要求，要到 “A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 24 新一轮医院评审简介 评审通过要求 项目项目 类别类别 第一章至第六章基本标准第一章至第六章基本标准 其中，其中，4848项核心标准项核心标准 C C级级 B B级级 A A级级 C C级级 B B级级 A A级级 甲等甲等 90%90% 60%60% 2

13、0%20% 100%100% 70%70% 20%20% 乙等乙等 80%80% 50%50% 10%10% 100%100% 60%60% 10%10% 三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011版）版）的条款设臵，遵循的条款设臵，遵循PDCAPDCA循循 环原理，分成“环原理，分成“C C”、“”、“B B”、“”、“A A”三个层次来体现，逐步递增”三个层次来体现，逐步递增, ,持持 续改进。续改进。 2013-11-11 25 书面评价 1 1、评审申请材料、评审申请材料 2 2、不定期重点评价结果及整改情况报告、不定期重点评价结果及整改情况报告 3 3、接受省级以上

14、卫生行政部门组织的专科评、接受省级以上卫生行政部门组织的专科评 价、技术评估等的评价结果价、技术评估等的评价结果 4 4、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗、接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗 质量评价控制组织检查结果及整改情况质量评价控制组织检查结果及整改情况 5 5、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目、省级卫生行政部门规定的其他内容和项目 书面评价书面评价 医疗信息医疗信息 统计评价统计评价 现场评价现场评价 社会评价社会评价 新一轮医院评审简介 评审内容 查看资料：指评审前四年资料，重点是评审前一年查看资料：指评审前四年资料，重点是评审前一年 2013-11-11 26 医疗信息统计评价