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1、心境障碍与自杀Mood Disorder and Suicide新乡医学院心理学系 Yang Shi-chang Medicinal Doctor Department of Psychology Xinxiang Medical University 医学博士 硕士生导师杨世昌教授内容o心境障碍临床与研究进展o自杀及行为干预第一部分心境障碍临床与研究进展全球疾病负担：伴残生命年(YLD)* 排序病名 % 1抑郁症 11.92耳聋 4.63缺铁性贫血 4.54慢性阻塞性肺病 3.35酒依赖 3.16骨关节炎 3.07精神分裂症 2.88跌伤 2.89双相情感疾病 2.510 哮喘 2.1*（W
2、HO 2001年年报）抑郁的负担抑郁的负担 437437亿亿(90(90年美国年美国) ) $117亿 旷工 (26.8%)$83 亿 住院治疗 (19.0%)$121 亿 生产力降低 (27.7%) $75 亿 自杀死亡 (17.1%)$12 亿 药物 (2.8%)$29 亿 院外治疗 (6.6%)Andrews 60(9): 623-631生化研究（GABA）o抗抑郁药影响GABA受体。o抗癫痫药卡马西平等具有抗抑郁、躁狂作 用，影响GABA含量的调控。o双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平 下降。单胺神经递质及其受体假说单胺神经递质的缺乏抑郁的发生突触后受体出现 异常的向上调节神经内分
3、泌研究o下丘脑垂体肾上腺轴功能障碍: o 半数抑郁症患者（监测血浆皮质醇含量和24 小时尿17-羟皮质类固醇的水平）皮质醇分泌增 加。 o 抑郁症患者 对地塞米松不产生抑制反应（ DST阳性）。 o 重症抑郁症患者 脑脊液中CRH含量增加。o下丘脑垂体甲状腺轴功能 障碍: o 15的患者甲状腺自身抗体增高。 o 内分泌疾病如甲低，柯兴氏综合征等有明显 抑郁症状。 o 抗抑郁药加T3对部分难治性患者有效。脑电和影像学改变o结构性影像学研究: n额叶和颞叶皮质散在高密度影像增多。 n脑室扩大率为12.542。o功能性影响学研究（抑郁症）： n左额叶和左颞叶局部血流灌注低。 n左扣带回前部和额叶背外
4、侧有血流量减少。o脑电生理学研究： n心境障碍30有脑电图异常，抑郁时低频率，躁狂 时高频率。 n抑郁症总睡眠时间减少，觉醒时间增加； RME潜伏期 缩短。心理社会因素oPaykel发现经历可能危及生命的生活事件6个月内，抑郁 症发病增加6倍。oBrow抑郁症妇女发病前不幸事件的次数是正常对照组的 3倍。o抑郁症发病前生活事件92，较精神分裂症高（53） 。o抑郁过程中的不良生活事件可使症状恶化。o预防治疗阶段的恶性生活事件与增加复燃的风险有关。o缺乏社会支持直接与轻度抑郁发作有关。抑郁症生物学基础与环境因素相互作用发病模式From C. B. Nemeroff, 2000Life Event
5、s遗传易感性早期负性 生活事件易损性表型-CRH 系统功能过高 - NE 系统功能不足 -遗传携带的海马神经损害 -对海马的神经毒性作用抑郁焦虑内分泌 功能紊乱免疫功 能紊乱中枢神经系统 神经递质改变生命早期成年三、临床表现抑郁症（1）“三低”情绪低落、思维迟缓、活动减少 。o抑郁心境（核心症状）：痛苦、悲伤、沮丧、绝望；自我评价过低o兴趣减退或丧失对既往兴趣活动减低或丧失、缺乏愉快的体 验o思维活动减慢、迟滞和思考能力下降、言语 和活动减少、精力减退抑郁症（2）o生物性症状：o早醒为特征的睡眠障碍o食欲下降、体重减轻o性欲减退o便秘o抑郁心境具有昼重夜轻特点o抑郁性木僵抑郁症（3）o焦虑和激
6、越症状o神经症样症状（强迫、恐惧等症状）o抑郁性假性痴呆o自杀观念、自杀企图和自杀行为:2/3抑郁症患者曾有自杀想法与行为，15% 25%的患者最终自杀成功。抑郁症（4）o躯体症状n胃肠功能紊乱n慢性疼痛 n植物神经症状n精神病性症状n幻觉妄想l内容与抑郁心境一致n症状出现在抑郁症极期n症状往往先于抑郁消失躁狂发作（1）“三高”心境高涨、思维奔逸、活动增多。o情感高涨（核心症状）：外观表现：自我感觉良好：自我评价过高：情绪易变：躁狂发作（2）o思维奔逸：联想加速言语增多、内容肤浅注意力随境转移意念漂浮音联、意联精神病性症状幻觉 妄想（夸大、被害妄想 ）o 精神运动性兴奋：活动增多行为轻率精力旺
7、盛兴趣广泛躁狂发作（3）o躯体症状：交感神经亢进症状性欲亢进食欲增加睡眠减少根据症状的轻重、起病缓急分为轻躁狂 与躁狂；急性躁狂和慢性躁狂混合发作o是指躁狂症状和抑 郁症状在一次发作 中同时出现。o通常是在躁狂与抑 郁快速转换时发生 。o这种状态持续时间 较短。双相障碍o双相型：目前或病史中有达到标准的躁狂/混合型的发作o双相型：反复抑郁发作或仅有轻躁狂发作者环性心境障碍n持续性心境不稳定n心境高涨与低落，多次反复交替出现， 但程度较轻（不符合躁狂或抑郁时的诊 断标准）。n与生活应激无明显关系。n与性格基础相关。心境恶劣障碍o持续性心境低落为主要症状的轻度抑郁, 未达抑郁发作程度，从不出现躁狂
8、。o常伴有焦虑、躯体不适感和睡眠障碍。o无明显精神运动性抑制或精神病性症状 。o生活不受明显影响o有自知力o时间持续2年以上，间歇2年；快速循环型4次/年。约1/3 的型和1/6的型可呈持续性预 后o心境障碍的预后一般较好。影响预后的 因素：n发病年龄n疾病类型n病情严重程度n发作次数n躯体状况n家族史n病前性格n社会支持系统n治疗情况五、诊断与鉴别诊断诊断要点n症状标准n严重程度标准n病程标准n排除标标准诊断（1）o典型躁狂症“三高” 症状n情感高涨n联想加速n活动增多n躁狂发作症状持续1周n核心症状：情感高涨诊断（2）o典型抑郁症“三低”症状n情感低落n思维迟缓n活动减少 n病程2周n核心
9、症状： 抑郁情绪、快感缺失、 自我 评价低症状评定量表o躁狂量表Bech-Rafaelsen躁狂量表Young躁狂量表o抑郁量表Hamilton抑郁量表Bech-Rafaelsen抑郁量表Zung抑郁自评量表鉴别诊断（1）o分裂症：心理活动协调与否、病程规律、分裂症状与情 感关系、病前性格、家族史、预后与治疗反应 。o神经衰弱：核心症状、情感与疾病关系、病程特点、病前 性格与家族史等。o心因性抑郁：心理因素与疾病关系和与症状关系、症状特点 、病程特点等。鉴别诊断（2）抑郁症与神经衰弱的鉴别要点：症状 神衰 抑郁症 o抑郁、悲观情绪 轻 主要特点 o易兴奋易疲劳 主要特点 不明显 o运动迟缓 不
10、明显 多见、明显 o症状夸大 多见 很少 o厌世感 轻微 明显 o自杀 极少 多见 o病程特点 慢性、波动性 发作性 o间歇期 部分症状 正常、部分症状 o求治心 强烈 可有、可无鉴别诊断（3）o躯体疾病所致心境障碍：病前器质性疾病与服药史、体格与实验检查、 脑器质性症状、精神症状特点、病程特点、疾 病转归等。o抑郁症与恶劣心境：病前因素、家族史、DST和T3T4改变、精神运 动迟缓与生物学症状特点、精神病性症状病程 特点、病前性格等。o环性心境障碍：疾病严重程度、精神病性症状等。鉴别诊断（4）o可导致抑郁症状的药物 镇静、催眠药物：巴比妥、安定类、酚塞嗪类 止痛药物：鸦片制剂、消心痛 抗高血
11、压药：利血平、心得安、可乐定 抗肿瘤药物：长春碱、环丝氨酸 其他：西米替丁、左旋多巴、避孕药、氟桂利嗪o可导致躁狂症状的药物 中枢兴奋剂：苯丙胺、可卡因 多巴胺激动剂： 激素类药物 其他药物：六、抑郁症治疗 药物治疗 电休克治疗 心理治疗治疗目标o提高显效率和临床治愈率，最大限度地 减少病残率和自杀率。o提高生存质量，恢复社会功能，达到真 正意义上的治愈。o预防复发。抑郁症治疗大药房抗抑郁药分类nTCA：丙咪嗪、阿米替林、多塞平、氯丙咪嗪n四环类：马普替林、米胺色林nSSRI：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明 、西酞普兰nSNRI:文拉法辛nNaSSA:米氮平nSARI： 曲唑酮nNDRI:
12、 安非它酮nMAOI：吗氯贝胺药物选择的依据 o既往的药物治疗史o药物的安全性、副作用o和其他药物的相互作用o患者的躯体疾病o合并症状o费用问题个体化群体如何选择药物？抗抑郁药各种作用的时程70%80%抑郁复发的可能性050100再发的可能性（%）无一次两次90%50%三次 既往抑郁发作史维持治疗的必要性Target Depression. London; ABPI; 1999维持治疗必要？o抑郁的负担主要在于其慢性病程 (Angst1992;Kupfer1991)o反复发作慢性、严重、难治(Keller1998)o多次发作和慢性病程损害大脑海马体积缩小（Sheline1999；Bremner
13、2003）维持治疗的必要性缓解期服药加重负担？ 维持治疗方案时间 剂量 三个月 六个月 一年 23年 更久 治疗量 减量 首次发作 二次复发 多次复发 维持治疗的方案难治性抑郁症o药理学机制不同的两种药物分别足量足 疗程 (至少六周)的规范治疗(Ann Clin Psychiatry. 2003 Mar) 医生：诊断、治疗 患者：依从性、躯体状况 疾病：严重程度、共病、生物性 原因 难治性抑郁的治疗难治性抑郁症调整治疗方案 加大剂量延长疗程 难治性抑郁的治疗电休克治疗 心里治疗 睡眠剥夺 光疗 迷走神经刺激 经颅磁刺激 血清素综合症替换药物 联合用药 联合治疗 两种合用 加心境稳定剂 加非典型
14、抗精神病药电休克治疗o严重抑郁,伴有明显自杀企图者。o抑郁性木僵。o疗效迅速。o电休克治疗后应药物维持治疗。心理治疗o婚姻家庭治疗o人际交往心理治疗o支持性心理治疗o认知行为治疗抑郁症（ICD-10）抑郁症药物治疗流程单一药物治疗如SSRI、 SNRI、NaSSA等 出现严重不良反应部分缓解或无效完全缓解减量或换药加 量巩固治疗4-6月换另一种SSRI， 如无效，换 SNRI或NaSSA继续治疗换另一种SSRI，如无效 ，换SNRI或NaSSA维持原剂量，维持时 间视病情而定完全缓解无效仍无效，重新审查诊断，确定有无躯体疾病、物 质依赖、心理应激和服药依从性的问题心境稳定剂Li、T3等可用TCA联合用药继续治疗 ECT*严重或自杀强烈者可首选有效无效无效无效有效有效 有维持治疗指征有效躁狂发作治疗急性严重躁狂n抗精神病药物n情绪稳定剂n电休克治疗普通躁狂症n碳酸锂n卡马西平n丙戊酸钠双相障碍的几个问题共同问题（一） o较高发病率和死亡率o具明显的复发性和终身患病的特点o症状广泛，可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作 中过渡o自杀的危险性增加o酒精和精神活性物质所致精神障碍的危险性增加o个人、经济和社会的负担增加共同问题（二）o70%的双相患者以抑郁为首发n重性抑郁发作的患者中，约有30实为双相障 碍而未被诊断o双相抑郁与单项抑郁相比有几个显著特点n情绪更不稳定n运动迟缓
