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1、山东省医学科学院硕士学位论文痤疮综合分级系统和皮损计数法的一致性评价姓名：刘根起申请学位级别：硕士专业：皮肤病与性病学指导教师：陈树民20030301垂东密薮晕辩学院壤 垮 究生毕盈论文痤疮综合分级系统和皮损计数的一致性评价摘要背景：壤确露窖霾逢粼凝痤疮藏壤严霆程疫，蹩聂确译纷毅药疗效、了解患者病情和指导临床治疗的重要手段：识由于痤疮豹擀质性，犒床上对其严重程度较难做出客观评价。半个世纪以来，用于评价痰疮严重度的分级系统达2 0 余耱，在技术上大钵可烂兔受损诗数、分级法帮摄影法三类。毽瓣藏仍未有一种为大家所普遍接受的既准确又简便W 靠的方法。镪类方法及每种系统因侧敷点不同而各有其优缺点和相对适
2、用范阑，且只能在定程度上反皮痤疮患豢熬实甄严曩聪废。嚣兹对器耱努缀系绞熬准确往懑滚敲出客蕊弱译俊。关于癜疮分级系统一致性评价的文献较少，且采用的评价或统计分析方法不同，使绪熙缺乏可比憔。嚣夔：译徐瘗瘗综会分级系统( G A G S ) 鞠诗数法( 包搔分类诗数) 懿一数性资料与方法：三名评价者经有关培训质以随机的顺序分别用G A G s 和计数浚对约名专戆痤痊患者遴纾独立评诠，5 鑫惹迸孬繁二次谬玲；三名谬徐者第一次对2 0 名患者各项指标的评价结果以两两比较的形式组成一数据集，之厢计算每项指标的k a p p a 统计量，用于详价不同观察糟间的一致性；将三名谬份者瓣各璎睽糠第一次霸第二次戆谤
3、诊绥荣稳琵较筑艘是一数撵集，菸诗算相威的娜p a 统计量，用于评价同一观察糟之间的一致憔。结果：l 计数法：总皮损计数的一数性一般，同一观察者间的k a p p 8 值梵0 4 强，磊举网凌寨者阗瓣k a p 潍篷为0 秘3 。在分炎计数孛，炎痰往瘦攒总数和脓疱在不同观察者间k a p p a 值分别为0 4 7 6 和O 4 3 7 ，一致性尚可，而狂不恳观察者间的一致性较麓，k a p p a 值分别为O 3 3 8 和0 2 4 1 。粉刺和丘疹静致建筠不蠖想，无论是鞠一麓察者还爨琴露嚣察者瀚l ( 印鼯蓬都小予0 4 。红斑的k a p p a 僦在不同观察辑间和同一观察者间分别为0
4、0 2 3 和O 0 9 。但经T梭验后不拒绝零假设，因此可认为不具有皴性。另外，所有类型的炎症性皮攒 3 9 ，共4 今缀羁f 3 l 。哥鼓爨出G 矗G S 是一转 努浚，它篱蠖、快速( 仅1 分镑) ，易于操作；既充分考虑到痤疮好发部位的不同区域罨囊皮脂单位的密度、分布及面积不同，同时也考虑到炎症反应的程度襁分级中所占的分量等因索，内容描述明确、滴晰，可降低评徐者的主躐经融。R i z 嘲等歆必，为爱浚痰疮悫蠹熬真实严重瑕度，红爨牲受损及鳞震 3 9 ，共4 个级别。3 2 计数法采用分区计数的方法，按G A G S 的分区模式图并以I V I 的先后顺序，分别对粉刺( 包括开放性和闭和
5、性) 、炎性丘疹、脓疱、红斑、结节和出客释医学辩学院赣 j 耕究生鼙韭论文囊黪等不弱类型豹痰撰进行诗数，疑嚣冀熬炎症瞧皮损数髑皮损总数。4 统计方法4 1不同评价者间的一致性三名评价者对2 0 例痤疮患者的每项指标评价的数据，戳两两比较的形式缝成一缀数据集，郎2 0 名痤疮患者G A G S 或计数法的实际毙较躞察篷辩= 2 0 掌3 = 6 筑之爱计算每顼攒标熬k 8 p 辩统诗量。4 2 同观察者焖的一致性三名评价者对2 0 例患者的各项指标第一次评价结果与第二次评价结果相比较组成一数据集，其实繇比较观察值也为n = 2 0 木3 = 6 0 ，之后计算每项指标的k a p p a 统计量
6、。4 3l ( a 弹a 统圣 豢熬计雾及箕t 检验采翅S P S s1 0 8 绞诗较终毯，将数据( 计数资料嚣经等级转换，标准见袭7 ) 输入微机内分别求褥每项揩标的k a p p a值、标准误s k 和t 值，并进行t 检验。4 | 判断标准1 1 搬：l 【曩p p a 值一皴性【o tO 2 】轻微【o 2 ，O 4 】差羚 ，0 。翻一甄逡可【0 6 ，l 】较好，理想结果1 般情况：2 0 名均为寻常痤癔患者，其中男1 2 名，女8 名，年龄1 7 2 2岁，病史2 周3 年。所有患者在评价前2 个月内均未接受任何局部或系统药耪治疗。按浅察者A 以G A G s 分级标准第一次的
7、评价结栗，裔轻度豫铡，串魔7铡，重度l 锲，无特麓废惠纛。2 计数法：皮损总数的一致性尚可，同观察者婀的k a p p a 值为0 4 1 2 ，丽山东省医学科学院硕一：研究生毕业论文不同观察者间的k a p p a 值为0 4 0 3 。在分类计数中，炎症性皮损总数和脓疱在不同观察者间k a p p a 值分别为O 4 7 6 和0 4 3 7 ，一致性尚可，而在不同观察者间的一致性差，k a p p a 值分别为0 3 3 8 和O 2 4 l 。粉刺和丘疹的一致性均不理想，无论是同一观察者还是不同观察者间k a p p a 值均小于0 4 。红斑的k a p p a值在不同观察者间和同一
8、观察者间分别为0 0 2 3 和O 0 9 ，但经T 检验后不拒绝零假设，因此可认为不具有二致性。另外，所有类型的炎症性皮损( 包括总数)在同一观察者间的一致性均不理想。因仅个别患者有少数结节或囊肿，我们未予统计。去除红斑计数后，炎症性皮损总数的一致性升高，而总皮损计数的一致性则降低。3 G A G s ：不同观察者间和同一观察者问的k 8 p p a 值分别为O 6 6 7 和8 7 1 ，一致性均令人满意，尤以后者达到令人十分满意的程度。( 详见表1 5 ) 。表l计数法在不I 再理察者闻的一致性和t 检验( p 0 0 1 )8 k ：k a p p a 值的标准误表2计数法在同一班察者
9、阃韵一致性和t 检验( p 0 0 1 )山东省医学科学院硕。L 研究生毕业论文表5G A G s 的一弦性和t 检验( P o 们)注：括号内为去除红斑后的k 印p a 值讨论一致性是指两种测量方法的可交换性，或应用同一种判断标准或测量方法对疾病状态进行评价时，不同评价者或同一评价者在不同时期进行判断，其结果的等价性；一致性好，说明判断结果的可靠性好；否则，一个一致性或可靠性差的判断标准或测量方法，不可能反映患者的真实病情和变化，因此就不能应用于临床工作和药物实验。目前在众多的痤疮严重度分级系统中，只有计数法广泛应用于药物的临床治疗试验。作为一种定量的评价方法，计数法似乎是一种比较客观的分级
10、方法，可辨别皮损的早期变化、不同类型皮损对于治疗的山东省医学科学院颂十研究生毕业论文早期反应。但该法较为繁琐、费时( 平均约1 5 分钟) ，不同评价者间和同一评价者两次评价的差异明显”1 ，而且，即使是训练有素的评价者其两次评价的差异仍可达2 0 。但1 9 9 6 年L u c k y 等对皮损计数的一致性做过研究( 1 2 名评价者对1 2 名痤疮患者评价，拉丁方设计) ，结果发现皮损计数同一观察者间的一致性好( 组内相关系数I c c ：0 8 2 0 9 7 ) ，而不同观察者间的一致性差( I C cO 6 1 ) 。炎症性皮损的一致性优于非炎症性皮损。现代统计学认为，用相关性评价
11、一致性是不甚恰当的，而只有当两个规模相同的连续变量若具有很高的相关性( I c c o 7 5 ) ，才可考虑其一致性( 即相关性和一致性是一致的) ，且用I c c评价一致性有灵敏度低、样本变异的依赖性等缺陷“1 。我们应用k a p p a 统计量来评价和分析瘀疮分级和计数法的一致性。K a p p a 值( K a p p a sv a l u e ) ，又称R a t e r 一致性( r a t e ra g r e e m e n t ) ，它能够科学、合理地反映不同评价者和同一评价者两次评价一致程度“”。影响一致性或可靠性的因素有三：1 ) 评价标准或分级系统本身的问题，2 )测
12、量变异，如评价者技术不过关、不够细致耐心等，3 ) 受试者的生物学变异如痤疮患者炎症性皮损在不同时间内的变化等。计数法也同样受以上三类因素的影响。研究结果显示，皮损总计数的一致性与L u c k y 的结论大体一致，同一评价者间的一致性要好于不同评价者间的一致性，但二者均未达到令人十分满意的程度( k a p p a 值 0 。6 豹水平。痤疮分级法是对痤疮严重度进行定性描述，强调对患者病情的熬体印象而不单纯局限于皮损的数薰。由于其简单、快速，普通临床工作中使用较多。但嚣筵在蠹容攘述土较为笼统，霹壤匀籍评徐卷豹主蹒缝。h c k y 在对尼静痤瘸分级系统浮馀震认为其一致燃多数不尽入意。“G A
13、 G S 是一耪记分法，类似于评馀银屑病严重度的P A S I 法( P s o r i a s i sA r e aa n dS e v e r i t yI n d e x ，银屑病面积和严重程度指数，在评价银屑瘸的严重程度中疯用最为广泛) 。G A G s 充分考虑刘痤疮好发部使毛囊受旨萃位鹩密度、分布和大致嚣积，著明确界定皮攒酶炎癜反应程度在分级串联蠢豹努镶，在内容接述主无“少数、散农、较多”等含糊之出东省医学科学婉顿士研究生毕业论文词，大大缩小了评价者的主观偏麓。G A G s 在不同评价者间和间一评价者间的k a p p a 馕分别O 6 6 7 釉O 。8 7 l ，一致性极好。
14、需要说明的是，因本试验中选用的均为强常痤疮患者，按G A G s 分数标准只有轻、中和重度( 仅l 例) 三个级别，无特重度患者，可能会导致一致性的提高。总之，G A G s 的一致性令人满意。作为一种判断标准或测定工舆，必须具备翁效性( V 8 1 i d i t y ) 、可靠性( r e l i 曲i l i t y ) 彝霹霉亍毪( f e a s 强i l i t y ) 三耱特性，纛显辩经过反复貔褡藤验证。有效性是指一种测定工具测定的结果怒谮能真正反映了疾病的严麓程疫或疾瘼熟获态；瑶拣毪是摇该王其能否区弱臻苓霜熬疾痰状态凌严重程浚，能否反映出疾病的病情变化，可靠性强调了工熙的可信度
15、和j c 寸变化的反应性：因此一数性不能完全落明可靠性。辑行性是掺使羯懿测定工熬是否蕊便、实耀或易于操作。G A G s 似乎满足了可行性和部分满慰了可靠性，但能否准确反映痤疮患卷的真实严熏程度及其分饿的敏感性如何，能否广泛艨用于普通临床工作，尚须广大临床工作者迸一步熟知、使用和研究。结论G A 蝣s 盼一致髓板婷。皮损蒽数的一致性一般，炎痉褴皮臻总数帮脓癔数的不同脱察者间的一致性尚可，其众类型的皮损计数一致性熬，红斑计数不存在一致穗。参考文簸“lJ a c o bC I ，D o v e rJ S 删dK 撇i n e rM S A c n es c a 芏T i n g ：Ac l 硒s
16、i 丘c a t i o ns y s t e ma n dr c 、 e w o f 订e g 嘶c n t o p d o 璐J A m A c a d D e 册a o l ，2 0 0 l ，4 5 ( 1 ) ：1 0 9 - 1 1 7 2I 曲稻a 愁巍 壬只R D 毯芏l s o 纛融，A 箍龇w s 搭，e 鼍垂。A c 赫e 壕e 描拶：A 黼e 氇o l o 爵e- 1 一山泶省医学科学院顿j ：研究生毕业论文赫哇e w I A m A c 赫D I e 鞋a 妻o l ，2 2 麓7 ( 2 ) ：2 3 l 一2 4 0 +3 D o s h jA ，Z a l l e e r 凡a n dS t i l l e rM J Ac o m p a f i s o no f c u 舶n ta c n eg r a d i n gs y s t e m sa n dp r o p o s a l
