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1、改善睡眠障碍的非药物治疗和护理进展刘春梓 张黎明【关键词】 睡眠障碍; 护理【Key words】 Sleep disorders; Nursing care作者单位:100039 北京市 解放军第302医院感染4科(刘春梓) ;解放军总医院护理部(张黎明) 刘春梓:女,本科,主管护师 2006201224收稿睡眠障碍是失眠症的主要表现,可为初段失眠(入睡困难)、 中段失眠(睡眠浅、 易醒)、 末段失眠(早醒) ,也可为多梦、 恶梦、 无睡眠感、 睡后不解乏等,上诉症状亦可混合存在1。睡眠障碍达到一定程度(每周至少3次,并持续1个月以上,精神活动效率下降,妨碍社会功能等)即可诊断为失眠症。李建
2、明等2通过对13273名正常人进行睡眠状况评估认为,45. 6 %的人存在不同程度的睡眠障碍。对于内科住院患者的睡眠状况,余红艳等3采用睡眠状况自评量表(SRSS)得出76. 67 %的患者有睡眠问题,而程利萍等4采用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)测得的比率为63. 6 %。说明住院患者睡眠障碍发生率远高于正常人,是影响其生活质量的重要因素之一。睡眠障碍的治疗主要有药物和非药物两种方法。药物治疗虽作用确切、 见效快,但容易出现不良反应和依赖性,且停药后易反弹。因此有人提出,对原发及继发性失眠者的首要干预措施应该是用一种有效的评估工具评估其失眠特征并提供一种非药物治疗方法5。护理在改善患者睡眠中
3、也具有重要作用。1 睡眠障碍的非药物治疗方法1. 1 认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy , CBT)认知行为治疗是近年来发展起来的一种心理治疗方法。其主要着眼点放在患者错误或歪曲的认知问题上。通过改变患者对人、 对己或对事的看法与态度来改善其所呈现的心理问题6。目前国际上普遍采用的CBT包括:睡眠卫生教育(sleep education)、 刺激控制法(stimulus control)及睡眠限制(sleep restrictions)7。睡眠卫生教育主要纠正患者在睡眠认知上的偏差,教育其消除恐惧,不以睡眠时间多少作为评价睡眠好坏的惟一标准,不将失眠与健康
4、状况下降联系在一起等等。刺激控制法是治疗失眠的方法中研究最多、 也最有效的方法,其基本目标是恢复床作为诱导睡眠信号的功能,并减弱它和睡眠不相容活动的联系,减少对睡眠内源性唤醒的刺激,使患者易于入睡。包括只在有睡意时上床、 不在床上做睡眠以外的事、 卧床20min后仍不能入睡就离开床等。睡眠限制主要用于慢性心理性失眠,通过缩短卧床时间(但不少于5h) ,使患者对睡眠的渴望增加,从而提高睡眠效率(睡眠效率=实际总睡眠时间/睡在床上的时间 100 %) ,并根据睡眠效率增减卧床时间8。认知行为疗法可单独起效,亦可与药物辅助联合使用,均能取得显著效果,建议在临床上推广使用。Edinger7将75例有慢
5、性原发性失眠症的患者随机分组,给予为期6周的CBT及对照实验,结果表明,CBT组总睡眠时间延长约6h ,睡眠中间觉醒时间(WASO)平均降低54 % ,睡眠效率由78. 8 %增加到85. 1 % ,两组比较差异有显著性意义。Jacob8使用CBT对70例失眠患者(包括过去药物和心理治疗无效者)进行治疗,半年后随访,100 %有效,其中疗效显著者占58 % ,有些已停用安眠药或已减少用量,且此疗效较为持久,停止治疗12年后随访,疗效基本不变。但有人认为9,CBT的有效性、 临床适用性有待进一步验证,其标准组成部分仍需清晰界定。1. 2 渐进性放松训练(progressive relaxatio
6、n training , RT)渐进性放松技术由Jacobson发明,其关键是感知肌肉紧张并渐渐使之减弱。包括抗阻等张收缩、 无张力活动和等长收缩,其目的是使患者感知到紧张的存在,随后鼓励其逐步放松,促使自律神经活动朝着有利于睡眠的方向转化并促使警醒水平下降,从而诱导睡眠的发生10。有研究认为,放松反应是下丘脑的基本反应,可引起儿茶酚胺分泌减少,使耗氧量、 心率、 呼吸节律、 动脉血流速度及骨骼肌血流量降低11 ,12。国内外研究表明,渐进性放松训练对入睡的改进有明显作用,而在维持睡眠上效果不明显13215。因此,目前RT治疗往往与其他方法联合使用。李敬阳16等使用认知治疗结合刺激限制及放松训
7、练法对50例患者进行治疗,并与药物治疗相对照,结果发现,前者虽早期对治疗失眠无明显效果,但6周后开始显效,4个月后达到和接近药物治疗水平,且无不良反应,一般不反弹,而此时药物组病情有反复。另一个放松训练与想像疗法(imagery training)联合使用的实验中,36例有睡眠障碍的住院重症患者的睡眠均在短期内得到改善,且效果与性别有关,即男性改善迅速,而女性先恶化,继而改善17。总体来说,睡前进行放松训练不仅转移了患者对睡眠问题的过渡关注,同时又可使患者身心放松,避免夜间情绪焦虑,提高对睡眠的自信度,有助于消除疲劳。目前临床上可使用现成的放松训练磁带或CD ,医务人员亦可通过教授简化的渐进性
8、放松训练程序来帮助患者,均有不错的疗效。1. 3 光照治疗(bright light treatment)光照治疗是利用能发出2500Iux(相当于200倍室内光)739中华护理杂志2006年10月第41卷第10期的光箱,置于患者面前1m的地方,在清晨或傍晚连续照射23h ,以改变人体睡眠2觉醒节律,达到使人体生物时钟前移或延迟的效果。光照疗法的作用机制是抑制褪黑素分泌,主要适用于睡眠节律失调及老年患者8。Fetveit18对11例有睡眠障碍(睡眠效率 85 %)的老年患者进行为期2周的光照治疗,2h/ d(8 :0011 :00之间) ,结果表明,患者夜间觉醒时间普遍减少近2h ,睡眠效率由
9、平均73 %提高到86 %。但另一项研究仅支持光照治疗可改变睡眠2觉醒节律,而对总体睡眠的改善不明显19。此外,光照疗法对缩短夜间睡眠前1/ 3时段觉醒时间、 降低中心体温、 缓解抑郁均有一定效果,但它们之间的关系有待进一步实验验证20。1. 4 其他疗法除上述方法之外,治疗睡眠障碍的非药物方法还有很多,如矛盾意向训练(paradoxical intention)、 生物反馈治疗(biofeedback therapy)、 想象训练(imagery training)、 人际关系治疗、 时相治疗等6 ,8 ,21。其中矛盾意向训练是指说服患者从事其最害怕的睡眠行为,即不睡,如果失眠者试着不睡,
10、其紧张焦虑情绪就会逐渐减轻,失眠症状就会改善21。生物反馈治疗是在行为疗法(放松疗法)的基础上发展起来的,其利用现代电子仪器,通过反复的人体生理活动信号的转换、 反馈、 调节,可将正常属于无意识的生理活动及某些心理活动(如紧张、 焦虑等)置于意识的控制下6。在传统医学中,针刺、 气功、 按摩与导引、 耳压等亦可用于治疗睡眠障碍,且有一定疗效15 ,22225。其中针刺在东方国家常被应用于治疗精神异常,包括激越、 抑郁、 失眠和焦虑状态,遗憾的是,这些适应证在西方国家尚未进行过全面的研究26。其他中医疗法亦有待进一步深入研究。2 睡眠障碍的护理美国护理专家Henderson指出,满足患者休息和睡
11、眠是护理工作的一项基本职责27。在临床工作中,护士应以生物2心理2社会医学模式为指导,实施整体护理、 采用综合方法,提高患者的睡眠质量。2. 1 改善环境及舒适护理为住院患者创造一个安静、 舒适的睡眠环境,睡前通风,控制室内温、 湿度,对床垫、 枕头等引起的不适及时予以解决28。同时,提供个体化的接近家庭的环境、 以患者的方便和舒适为目的的护理,对患者来说是非常重要的29。这就要求护士必要时适当改变病区环境,如允许并建议使用在家惯用的枕头、 被子、 睡衣等。保持病区安静,将噪声控制到最低限度。合理安排治疗、 护理活动,夜间查房要轻,对病情轻而睡眠差的患者可灵活掌握夜查房的时间和次数,并与患者商
12、定晨间操作(如抽血、 测体温、 晨间护理)的时间,为其充足睡眠创造条件。2. 2 睡眠指导正确的睡眠卫生教育可改变患者的生活方式和环境,提高睡眠质量30。而且对于慢性肝病患者来说,科学合理的睡眠不仅能减少体力的消耗及活动后糖原、 蛋白质的分解及乳酸的产生,还能减轻肝脏的生理负担,减少心理应激,加速情感适应,稳定情绪31。2. 2. 1 制订合理的作息计划:睡眠尽管是恢复疲劳的最有效方法,但为取得充分睡眠,有必要通过适度的活动获得保证良好睡眠的日间疲劳感。因此护士应与患者一同制定活动、 休息、 睡眠时间表,督促其按时间表每日有规律活动、 定时休息、 准时上床,建立合理的睡眠2觉醒节律,保持运动和
13、休息的平衡。有研究者认为,过分强调卧床休息和睡眠时间可能会加重患者的精神或心理压力,其遵循Orem自理理论,针对疾病不同时期特点及个体差异,与患者共同制定休息2睡眠2饮食2自理计划,提高了患者的睡眠质量31。另外,Lai32的一项对老年人的研究表明,护士不必限制老年失眠者白天打盹的时间和次数,因为白天小睡并不影响其夜间睡眠的质量和效率。此研究的重复性和临床指导意义有待于进一步验证。但指导和督促患者建立良好健康的睡眠规律、重建活动2休息之间的平衡是完全必要的。2. 2. 2 讲解睡眠限制的意义:有些患者认为,既然自己入睡时间长,就应该比别人更早地上床睡觉,结果导致在床上躺的时间越长、 担心无法入
14、睡的紧张度越高33。因此要鼓励患者适度减少床上时间,利用轻度睡眠剥夺增加睡眠效率。但由于住院患者以休养、 治疗为主要目的,护士无法对其做到如前所介绍的完全的睡眠限制,那么,可鼓励其自行区分床在白天和夜晚功能的不同。白天在休养、 治疗的同时应在一定程度上尽量满足其娱乐、 兴趣、 人际交往方面的需求,避免整日昏昏欲睡引起的睡眠节律紊乱。对于长期卧床的患者,要经常巡视病房、 与其打招呼,给予适度刺激。日间,尤其是上午8 :0011 :00 ,应注意保持光照充足。2. 2. 3 其他建议:在尊重患者以往睡眠习惯的基础上,护士可建议其午饭后左侧卧睡眠不超过1h ,以利于消化吸收,使肝脏获得更多的血供营养
15、31;晚间以右侧卧位为主,全身肌肉松弛,肝脏处于自然位置且不压迫心脏,有利于胃的排空,以使睡眠更安稳、 舒适34。注意饮食调节,指导患者避免晚餐过渡丰盛,睡前避免饮用或进食含咖啡因的饮料、 食物及烟酒,如有饥饿感可进食1杯麦片。牛奶因含有色氨酸,有帮助睡眠的作用,但因其不易消化,睡前饮用也有可能干扰入睡35。2. 3 温水浴温水浴是以40 左右的水泡浴、 擦浴或足浴。就植物神经来说,洗高温澡可增强交感神经的紧张度,而洗微温浴则具有镇静作用,使副交感神经占优势,可用于失眠症36。关于温水浴的水温和泡浴时间,一些研究做了实验和论证。基于末梢(足部)2近端(腹部)皮温梯度(DPG)的增加与改善入睡密
16、切相关的理论,Liao37分别用40 及41 的水对6例有睡眠障碍的老人行1h足浴,足浴时水量高出踝部20cm ,并每隔10min测量1次口、 腹及足温,结果显示,两种水温足浴均能增加DPG,其中41 水增加的幅度略高于40 水;另外DPG在足浴10min时即显著增加,此后基本保持不变,足839中华护理杂志2006年10月第41卷第10期浴结束后逐渐降低。另一项使用4041 温水泡浴30min的实验表明,睡前温水浴可增加失眠妇女的慢波睡眠(深睡眠)时间38。此外,在温水中加有安神助眠功效的中药进行足浴亦可起到改善焦虑、 抑郁,使入睡快、 醒转短、 睡眠总时间延长、 睡眠效率提高的作用39。但与仅用温水进行足浴的效果对照尚无人报道。2. 4 心理护理多数失眠的发生和持续与心理因素有很大关系,如果这种刺激因素(心理冲突)长期存在,失眠则会迁延下去而形成慢性
