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1、 团体人身保险理赔申请书（山东专用）团体人身保险理赔申请书（山东专用） 以下栏目请申请人填写：以下栏目请申请人填写： 投保单位名称 保单合同号码 被保险人姓名 性 别 年 龄 证件号码 证件类型 身份证 护照 军官证、士兵证 港澳台回乡证或台胞证 出生证 户口本 联系地址 联系电话 电子邮箱 被保险人现状 已痊愈 治疗中 身故 残疾 其他 是否异地理赔 是 否 索赔类型 意外身故 疾病身故 意外残疾 疾病残疾 重大疾病 意外医疗 住院医疗 住院津贴其他 事故详细经过：（保险事故发生具体时间、地点及经过） 投保单位签章： 被保险人是否有正在申请或已获其他保险公司、其他福利保障计划等其他途径的给付
2、及补偿： 否 是（请详述） 申请人姓名 身份证号码 与被保险人关系 联系地址 联系电话 是否委托办理 是 否 被委托人姓名 联系电话 被委托人身份 业务员（代码： 营业区 部）家属 同事 朋友 律师 其他 保险金领取方式：银行转帐（身故索赔的仅限受益人或合法继承人账户，其他索赔的仅限被保险人本人账户） 开户银行 户 名 帐号 一、反保险欺诈提示：一、反保险欺诈提示：请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为：请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为：1.1.故意虚构保险标的故意虚构保险标的;2.;2.对发生的保险事故编造虚假的原因或对发生的保险事故编造虚假的原因或 者夸大损失的程度者夸大损失的程度;
3、3.;3.编造未曾发生的保险事故编造未曾发生的保险事故;4.;4.故意造成财产损失的保险事故；故意造成财产损失的保险事故；5.5.故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。 进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑, ,并处罚金或者没收财产的刑事处罚；尚不构成犯罪的，可能会受到并处罚金或者没收财产的刑事处罚；尚不构成犯罪的，可能会受到 15 15 日以日以 下拘留、下拘留、5000 5000 元以下罚款的行政处罚；保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意元以下罚款的行政处
4、罚；保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意 提供虚假的证明文件提供虚假的证明文件, ,为他人诈骗提供条件的为他人诈骗提供条件的, ,将会受到相应的刑事或行政处罚。将会受到相应的刑事或行政处罚。 本人声明已阅读并知晓本人声明已阅读并知晓反保险欺诈提示反保险欺诈提示内容，保证理赔申请书上所填写的内容及本人提供的一切资料完全属实，如有虚内容，保证理赔申请书上所填写的内容及本人提供的一切资料完全属实，如有虚 假不实或隐瞒情况，百年人寿保险股份有限公司有假不实或隐瞒情况，百年人寿保险股份有限公司有权拒付保险赔偿金。权拒付保险赔偿金。 二、 本人授权任何单位或个人均
5、可向百年人寿保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料 （包括病历、 司法证明材料等） 。 三、 本人授权百年人寿保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户， 并同意承担因非百年人寿保险股份 有限公司导致转帐不成功的责任。 四、 本人全部个人资料， 仅限于百年人寿保险股份有限公司其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产 品之用。百年人寿及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。 申请人签章： 年 月 日 以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。 本公司现收到理赔申请材料如下： 原件 复印件 原件 复
6、印件 原件 复印件 保单凭证 （ ）份（ ）份 意外事故证明 （ ）份（ ）份 居民死亡证明 （ ）份（ ）份 事故者身份证明 （ ）份（ ）份 代理人身份证明 （ ）份（ ）份 丧葬、火化证明 （ ）份（ ）份 处方 （ ）份（ ）份 授权委托书 （ ）份（ ）份 户口注销证明 （ ）份（ ）份 医疗费结算明细表 （ ）份（ ）份 医疗费收据 （ ）份（ ）份 受益人身份证明 （ ）份（ ）份 病历、出院小结 （ ）份（ ）份 残疾鉴定报告 （ ）份（ ）份 受益人关系证明 （ ）份（ ）份 病理、血液 X 光报告（ ）份（ ）份 疾病诊断书 （ ）份（ ）份 银行存折/银行卡（ ）份（ ）
7、份 注：对上述复印件，必要时本公司可要求提供原件。 还需补充提供的证明材料： 提交人签名： 日期： 公司签收人： 日期： 补充材料收到的时间及签收： 理赔申请材料退件签收栏： 签收人： 日期： 单证代码：FTX600501 第 一 联 ： 由 百 年 人 寿 保 险 股 份 有 限 公 司 留 存团体人身保险理赔申请书（山东专用）团体人身保险理赔申请书（山东专用） 以下栏目请申请人填写：以下栏目请申请人填写： 投保单位名称 保单合同号码 被保险人姓名 性 别 年 龄 证件号码 证件类型 身份证 护照 军官证、士兵证 港澳台回乡证或台胞证 出生证 户口本 联系地址 联系电话 电子邮箱 被保险人现
8、状 已痊愈 治疗中 身故 残疾 其他 是否异地理赔 是 否 索赔类型 意外身故 疾病身故 意外残疾 疾病残疾 重大疾病 意外医疗 住院医疗 住院津贴其他 事故详细经过：（保险事故发生具体时间、地点及经过） 投保单位签章： 被保险人是否有正在申请或已获其他保险公司、其他福利保障计划等其他途径的给付及补偿： 否 是（请详述） 申请人姓名 身份证号码 与被保险人关系 联系地址 联系电话 是否委托办理 是 否 被委托人姓名 联系电话 被委托人身份 业务员（代码： 营业区 部）家属 同事 朋友 律师 其他 保险金领取方式：银行转帐（身故索赔的仅限受益人或合法继承人账户，其他索赔的仅限被保险人本人账户）
9、开户银行 户 名 帐号 一、反保险欺诈提示：一、反保险欺诈提示：请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为：请您与我们一同杜绝以下骗取保险金的行为：1.1.故意虚构保险标的故意虚构保险标的;2.;2.对发生的保险事故编造虚假的原因或对发生的保险事故编造虚假的原因或 者夸大损失的程度者夸大损失的程度;3.;3.编造未曾发生的保险事故编造未曾发生的保险事故;4.;4.故意造成财产损失的保险事故；故意造成财产损失的保险事故；5.5.故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。 进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑进行保险诈骗犯罪活动，可能会受到拘役、有期徒刑,
10、,并处罚金或者没收财产的刑事处罚；尚不构成犯罪的，可能会受到并处罚金或者没收财产的刑事处罚；尚不构成犯罪的，可能会受到 15 15 日以日以 下拘留、下拘留、5000 5000 元以下罚款的行政处罚；保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意元以下罚款的行政处罚；保险公司不承担赔偿或给付保险金的责任。保险事故的鉴定人、证明人、财产评估人故意 提供虚假的证明文件提供虚假的证明文件, ,为他人诈骗提供条件的为他人诈骗提供条件的, ,将会受到相应的刑事或行政处罚。将会受到相应的刑事或行政处罚。 本人声明已阅读并知晓本人声明已阅读并知晓反保险欺诈提示反保险欺诈提示内
11、容，保证理赔申请书上所填写的内容及本人提供的一切资料完全属实，如有虚内容，保证理赔申请书上所填写的内容及本人提供的一切资料完全属实，如有虚 假不实或隐瞒情况，百年人寿保险股份有限公司有假不实或隐瞒情况，百年人寿保险股份有限公司有权拒付保险赔偿权拒付保险赔偿金。金。 二、 本人授权任何单位或个人均可向百年人寿保险股份有限公司提供与本次理赔申请有关的一切资料 （包括病历、 司法证明材料等） 。 三、 本人授权百年人寿保险股份有限公司将保险赔偿金直接划入被保险人提供的上述银行账户， 并同意承担因非百年人寿保险股份 有限公司导致转帐不成功的责任。 四、 本人全部个人资料， 仅限于百年人寿保险股份有限公
12、司其认为业务必要而委托的第三方为本人提供高质量的客户服务及推荐产 品之用。百年人寿及必要第三方对本人的个人信息负有保密义务。 申请人签章： 年 月 日 以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。以下栏目由公司理赔受理人员填写、申请人确认。 本公司现收到理赔申请材料如下： 原件 复印件 原件 复印件 原件 复印件 保单凭证 （ ）份（ ）份 意外事故证明 （ ）份（ ）份 居民死亡证明 （ ）份（ ）份 事故者身份证明 （ ）份（ ）份 代理人身份证明 （ ）份（ ）份 丧葬、火化证明 （ ）份（ ）份 处方 （ ）份（ ）份 授权委托书 （ ）份（ ）份 户口注销证明 （ ）份（ ）份 医疗
13、费结算明细表 （ ）份（ ）份 医疗费收据 （ ）份（ ）份 受益人身份证明 （ ）份（ ）份 病历、出院小结 （ ）份（ ）份 残疾鉴定报告 （ ）份（ ）份 受益人关系证明 （ ）份（ ）份 病理、血液 X 光报告（ ）份（ ）份 疾病诊断书 （ ）份（ ）份 银行存折/银行卡（ ）份（ ）份 注：对上述复印件，必要时本公司可要求提供原件。 还需补充提供的证明材料： 提交人签名： 日期： 公司签收人： 日期： 补充材料收到的时间及签收： 理赔申请材料退件签收栏： 签收人： 日期： 单证代码：FTX600501 第 二 联 ： 由 被 保 险 人 本 人 留 存理赔须知理赔须知 为了能准确、
14、高效、快捷地处理您提出的理赔申请，在填写并办理理赔申请时，请仔细 阅读下列理赔须知： 一、一般理赔流程指引一、一般理赔流程指引 二、理赔申请指引二、理赔申请指引 1、 请用蓝、黑墨笔清楚、正确、完整地填写理赔申请书，如有遗漏，将会因退回补充填写 而延误理赔时间； 2、 申请人为被保险人本人或其身故受益人； 3、 本理赔申请由申请人填写申请书，并提供理赔资料，交给投保单位统一代为办理，本申 请书要求申请人、投保单位签章确认； 4、 如果出险人不是被保险人、事故时间不在保险有效期内、或申请人资格不符，本公司将 不予立案。 三、三、理赔申请资料指引理赔申请资料指引 理赔申请所需资料 申请人从下列资料提供者获取 （1）保险单或保险凭证（保险合同的第一页复印件） 投保人 （2）被保险人身份证明（身份证、
