《鼻腔窥镜联合鼻窦术式选择对病变窦道口外科手术》由会员分享，可在线阅读，更多相关《鼻腔窥镜联合鼻窦术式选择对病变窦道口外科手术（10页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、鼻腔窥镜联合鼻窦术式选择对病变窦道口外科手术：目的：探讨鼻内镜联合鼻窦术式选择对窦道口手术治疗鼻窦炎的临床价值及优越性。方法：对 275 例 CT 扫描为副鼻窦炎，并长期治疗无效者；用 4mm 带针芯的上颌窦穿刺针从下鼻道前端穿入窦腔拔出针芯后，用 700角窥镜对各壁病变的“可逆转(水肿,肥大)与不可逆转（息肉样变,息肉水肿）”,及其“局限性与弥漫性”与否及窦口的病变组织阻塞情况进行窥查。窥查鼻腔时，需在剥离子触探下诊查筛漏斗、蝶筛隐窝、中鼻道等处病变、尤其是病变组织基蒂所在部位、及前后组副鼻窦自然开口病变阻塞情况详细记录在案；把中鼻道前端筛漏斗的阻塞分型（包括正常型），定出围绕以筛漏斗、上颌
2、窦为中心（简称二中心）的多种鼻窦术式选择手术对有病灶的窦道口手术。结果：与肉眼下的经典上颌窦柯-陆氏手术及 FESS 相比，鼻腔窥镜联合鼻窦术式选择有较多诊治优势，也克服了鼻内窥镜下用钳子从扩大中鼻道开口处进入，难以彻底清除上颌窦不可逆转病变组织的缺憾，弥补了 FESS 的不足，方法简单、安全易行、治愈率高，颇具优越性。结论：据症状、经窥镜对二腔、鼻窦CT 的阳性结果综合后得出准确结论，窥镜经鼻腔再围绕以筛漏斗及上颌窦为中心展开的多种鼻窦术式选择，对窦、道、口在窥镜下进行更准确、精细而彻底地清除病变组织，开放各窦自然开口，扩大了鼻腔空间、更最大限度保留了正常组织及其结构。鼻腔鼻内镜联合鼻窦术式
3、选择对有病变的窦道口手术可以作为治疗鼻窦炎的一种常规定式的外科手术运用于临床。关键词：鼻内窥镜，鼻窦术式选择，窦道口手术。鼻窦炎是鼻科领域里的常见病，多年来肉眼下的经典鼻窦手术和鼻息肉手术，其病变复发率高，令人不满意；鼻内窥镜下外科手术的问世，并在临床上广泛应用，不仅是鼻科领域里的一次革命性的进步，而且又是窥镜鼻外科手术治疗鼻窦炎方法的一个里程碑。我们从 93 年以来，用窥镜联合鼻窦多种鼻窦手术行术式选择外科手术治疗以前组副鼻窦为主的鼻窦炎，取得了满意的结果，现报告如下。1.资料与方法：1.1 一般资料：本组病例共 958 例，实际回访复查 275 例(402 侧)患者中，男 179 例，女
4、96 例，年龄 1265 岁，平均 38 岁。用窥镜对二腔窥查、冠状位和水平位 CET 扫描结果等阳性结果，诊断为慢性鼻窦炎伴鼻息肉增生，按 1997 年海口标准进行鼻窦炎分型分期，【1】按侧次统计，其中型 1 期有 136、二期有 35；型 1 期 128、二期 66、三期 20；型：前组副鼻窦炎、伴复发多发性鼻息肉 1侧。有复发多发性鼻息肉、鼻窦炎 13 例，其中最多手术次数有达到 3 次者。筛漏斗阻塞型 98 侧及正常型 173 侧；而属于 OMC阻塞型共 98 侧，其中病变（有蒂或宽基息肉，息肉样变），甲前端 14 例（14%），钩突 51（50%），21（20%），其它（嗅裂、漏斗处
5、鼻中隔水肿）共 15 例（15%）。而再阅冠状 CT，全部病例有不同程度的鼻中隔高位偏曲畸形，引起单侧或双侧前组鼻窦炎共 68 例、98 侧，鼻中隔高位偏曲挤压中鼻甲 65 侧，其中患鼻窦炎在鼻腔宽侧有病变 33 例。术中加作鼻中隔偏曲整形术有 23 例，术后仅 1 例；蝶窦开放 15例 20 侧，另有 23 例 24 侧，行下鼻甲后端射频热凝的手术。1.2 手术方法与步骤：病人半卧位，麻醉：用 1%的卡因肾上腺素棉片，在鼻腔下及中鼻道、蝶额孔处作表面麻醉，片刻后取出，继用 1%利多卡因 20ml 加肾上腺素三滴，于翼腭窝处的上颌神经、眶下神经、中鼻道后端破裂孔处作蝶腭神经节阻滞麻醉及和相对应
6、的梨状孔外下缘鼻前庭皮肤黏膜下、窦口鼻道复合体处作浸润麻醉，若要做鼻中隔偏曲整形，则在鼻中隔前部黏膜下作浸润麻醉。在术前，用鼻内窥镜常规对二腔检查，把阳性结果详细记录。据鼻窦 CT 片上颌窦及鼻腔筛漏斗的阳性结果，综合判定便作出及围绕二中心的鼻窦术式选择。1.3 鼻径路以“二中心”为中心鼻窦术式选择（见图表 1）手术目的：窥镜下彻底清出以上颌窦为主的各窦腔不可逆病变组织；疏通中鼻道，摘出病变组织；扩大以上颌窦为主的各副鼻窦自然开口，使窦道口相通，引流通畅。术中应注意的 6 个安全解剖学标志：前弓中鼻甲根部；上颌窦自然开窗口；纸样板眶底棘开窗口上份和纸样板下缘处棘蝶窦口和顶壁后鼻孔弓的定位【2】
7、。1.3.1 鼻内窥镜下以上颌窦为中心的鼻窦术式选择。1.3.1.1 经典巴-肯氏术（Ballenger-kanfield operation）及其联合性鼻窦手术术式选择。适用于上颌窦腔内，有不可逆病变组织、范围呈弥漫性表现和相比邻的其他窦道口有不同类型的病变组织者。上颌窦巴肯一术式（巴肯氏术）：31 例（34 侧）：鼻腔筛漏斗正常，仅上颌窦有病变组织、自然开口正常或阻塞病变、经 CT 证实者。切开梨状孔外下缘相对应的鼻前庭皮肤及骨膜，暴露骨质后，从上颌窦内下角、即梨状孔外下缘凿开或磨开进入上颌窦腔进行手术，右手正、反持各种角度、各种型号的钳子及刮匙，以摘、钳、刮、刨、或钳夹纱球去拈等手术技巧
8、，彻底清除窦内各处病变组织，术毕切除下鼻道前端粘膜行上颌窦开窗。上颌窦巴肯二术式（巴肯氏术加自然开口中鼻道扩大术）：13 例（16 侧）鼻腔呈现筛漏斗阻塞型，黏膜仅仅充血水肿，漏斗引流尚可，上颌窦腔内自然开口已被息肉、囊肿、炎性疤痕等病变组织占据者，筛额窦 CT 正常，术中主要切除钩突或切除以后下端为主的钩突，其开口处扩大前后进行手术对上颌窦的开口手术。上颌窦巴肯三术式（巴肯氏术加 OMC 疏通引流术）：11 例（15 侧），鼻腔呈 OMC 阻塞型，CT 证实有前组副鼻窦炎者，术中要切除钩突，对窦道口手术；13 例（18 侧）鼻腔呈筛漏斗阻塞型，漏斗引流尚可，额窦、蝶窦 CT 正常有前筛、颌窦
9、炎者。术中，可切除钩突或钩突后端，打开筛泡、扩大上颌窦自然开口，其开口可窦内外双进路进行窦口手术，创口尽量宽大。上颌窦巴肯四术式（巴-肯氏术加窦内开筛术）：11 例（14 侧），鼻腔呈筛漏斗阻塞型，CT 提示仅为后筛颌窦炎者，在上颌窦腔内内上后角用筛窦刮匙刮开或用 45 度的筛窦钳子，刮开、钳开后组筛窦，对筛颌二窦行手术。1.3.1.2 经下鼻道上颌窦开窗术及其扩张联合性鼻窦手术术式选择。适用于上颌窦腔内有可逆病变组织，范围呈局限性表现和相比邻的其他窦道口有不同程度的病变组织者。术前穿刺，也可在手术台上探窥颌窦开口及窦腔病灶，基蒂宽还是有蒂，定术式，以利手术。开窗术及其开窗术的联合性鼻窦手术四
10、种术式选择对窦道口手术，与巴-肯氏术及其巴-肯氏术联合性鼻窦手术四种术式选择，除进路不同外，其他的手术方法、术式、操作技巧均相一致。上颌窦开窗一术式（开窗术）：69 例（109 侧）；上颌窦开窗一术式（开窗术加自然开口中鼻道扩大术）：12 例（16侧）；上颌窦开窗三术式（开窗术加 OMC 疏通引流术）：OMC 阻塞型 31 例（38 侧）；筛漏斗阻 35 例（40 侧）其中有 4 例作了鼻中隔偏曲高位手术；上颌窦开窗术四术式（加窦内开筛术）：25 例（30侧）。1.3.2 鼻内窥镜下以筛漏斗为中心的筛漏斗扩大及其联合性手术术式选择。适用于上颌窦腔内为可逆转病变组织，范围为局限性，CT 证实仅有
11、筛颌窦炎，鼻腔呈现筛漏斗、OMC 阻塞型者，术中主要是切除钩突为主的漏斗扩大及其联合手术。筛漏斗扩大（切除钩突或加开放筛泡术）加上颌窦自然开口扩大术：12 例（15 侧）呈筛漏斗阻塞型，CT 已证实为前后组筛、颌窦炎者；可切除钩突后端，打开筛泡、扩大上颌窦自然开口。漏斗扩大术加筛窦切除、额颌窦口扩大术（相似FESS 手术）：23 例（45 侧）为鼻腔 OMC 阻塞型 CT 已证实有颌窦炎者，切除钩突由前向后对窦道口手术，加上颌窦开口要最大限度地扩大。筛漏斗扩大（切除钩突）术加中鼻道上颌窦自然开口扩大术：适应症选择同 1.3.2.19 例（12 侧）呈筛漏斗阻塞型，上颌窦腔内为可逆转病变组织，C
12、T 证实仅为上颌窦者，术中后端钩突，术中自然开口扩大。窦内自然开口可能有病变组织阻塞，但是范围不大者，仅作中道及上颌窦自然开口扩大。表一:鼻腔鼻内镜联合鼻窦术式选择的诊治要点及侧次统计表术式选择颌窦病变 可逆转与 否颌窦病变 范围漏斗阻塞（注 1） A 型、B 型、C 型手术部位（注 2） 窦 道 口钩 突 切 不切巴-肯一术 式有 C（34）有（34） （34 ）巴-肯二术 式不可逆转 （以上颌 窦为中心 的手术 330 侧）弥漫性 （行巴-肯 氏术式 97 侧）有 B（16）有 、（16 ） （16 ）巴-肯三术 式有 A（15） B（18）有 、（15 ） 有 、（18） （33 ）巴-
13、肯四术 式有 B（14） 有（14） （14 ） 开窗一术式 有 C （109） 有（109） （10 9）开窗二术式 有 B（16）有 、（16 ） （16 ）开窗三术式有 A（40） B（38）有 、（40 ） 有 、（38） （78 ）开窗四术式有 C（30）有（30） （30 ）漏斗扩大一术 式有 B（15）有 、（15） （15 ）漏斗扩大二术 式有 A（45）有 、（45 ） （45 ）漏斗扩大三术 式可逆 转 （以筛漏 斗为中心 手术 72 侧）局限性 （行颌窦 开窗与漏 斗扩大术 305 侧）有 B（12）有 、 （12） (12)侧次数（%） 可不可逆 弥漫性局限性A（98）
14、. B（131）、 C（173）18713271 1221 5 18 7 备注: 1.A 型、OMC（窦口鼻道复合体）阻塞CT 提示,筛漏斗密度增高浑浊及前组或前 后组副鼻窦腔密度影象增高,密度质为.窥镜查用 1%麻-呋液收缩鼻腔粘膜后见中鼻 甲及筛漏斗处钩-筛泡为有蒂或宽基息肉或息肉样变组织所占不能窥见半月裂者. B 型、.筛漏斗阻塞型:CT 提示,仅为筛漏斗密度增高浑浊,窥镜查用 1%麻-呋液收缩鼻腔 粘膜后见筛漏斗处钩突筛泡仅为肥厚或水肿,半月裂及中鼻道存在. C 型、筛漏斗正 常。2.（窦）清除前组付窦腔病变(此处指上颌窦)；（道）疏通中鼻道；（口） 扩大上颌道自然开口。3.钩突有畸型
15、、病变者务必切除。3.数字表示病例侧数。4.钩 突有畸形、病变者务必切去。 术式选择对全组副鼻窦手术后，必要时辅佐开放蝶窦，若鼻中隔高位偏区压迫明显则作鼻中隔偏区整型术。2.结果：术后经 6 月3 年的门诊随访，发现鼻腔粘连 21 例，经分离后用侵有氯霉素甘油明胶海绵或塑料隔板相隔后均有效治愈。慢性鼻窦炎、鼻息肉、内窥镜手术疗效评定标准进行评定【1】： 1 第一类治愈 146 侧，好转 24 侧；第二类治愈 165 侧，好转 34 侧，无效 15 侧；第三类治愈 8 侧，好转 5 侧，无效5 侧。总治愈率 81%，有效率为 95.1%。表二、鼻窦术式选择与经典上颌窦根治术（本院病例）后效果比较
16、手术例数复发例数复发率%经典柯陆氏手术2084722.89窥镜联合鼻窦术式选择275196.90鼻窦内镜下巴肯手术后除 8 例有面颊部肿胀外，其余均无其他并发症发生；上颌窦根治术后，20 例出现面颊肿胀，5 例出现面颊部硬结，2 例出现上列牙麻木，1 例继发三叉神经痛，2 例出现上和颌骨骨髓炎，2 例出现颊龈钩瘘管，有 1 例病人术后视力下降、经再次住院保守治疗而治愈，颜面淤血肿胀 5例 5 侧，有 1 例出现下眼睑，较厚的增殖性病变改变，经手术切除眼睑皮下增厚的纤维组织再经整形而治愈，两术式术后并发症比较，差异有统计学意义（ P0.05 ）表三 鼻径路鼻内窥镜下联合鼻窦术式选择及经典巴-肯氏术手术与柯陆氏术及FESS 手术优势比较术式选择巴肯氏术柯陆氏术FESS术后颜面肿胀轻轻重无术后面狭部无
