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1、?论著?呼吸机相关肺炎的经验性抗生素选择和 治疗结果蔡少华1? 张进川1? 俞森洋1? 刘长庭1? 钱桂生21 解放军总医院( 北京? 100853) ; 2 第三军医大学新桥医院? ? 摘要! ? 目的? 探讨呼吸机相关肺炎(VAP)初始经验性抗生素治疗中降阶梯治疗策略的应用对临床治疗结果的影响。方法? 1999年 6 月 2002年 12 月前瞻性研究了 103例机械通气患者 237例次 VAP 的初始经验性抗生素治疗, 将 VAP 发病分为治疗组和对照组, 治疗组患者的最初经验性抗生素治疗由本课题研究组决定, 按照 全面覆盖推测病原菌#原则和降阶梯治疗策略选择抗生素;对照组患者由经治医生
2、自行决定处方和调整。对比分析两组患者的临床治疗结果。结果 ? 治疗组和对照组的初治方案均以单药处方为主(57?8% 和 63?7% ) ; 治疗组多选择有抗假单胞菌活性的抗生素(83?0% 比 61?7% ), 治疗组的不适当初治明显低于对照组(27?4% 比 43?1% , P 4 d) 159 例次;临床怀疑诊断 VAP 及取材前应用 抗生素者占62?5%( 148 例次) ; 发病前平均住院时间( 326 (285) d; 发病前平均MV 时间( 246( 224) d。主要基础疾病为慢性阻塞性肺疾病( 87%) , 冠心病( 35% ) , 高血压病( 16%) , 糖尿病( 12%
3、) , 脑血管疾病及后遗症( 24%) , 肾脏病( 10%) , 肝胆疾病( 5% ) 。入选治疗组 77 例( 135 例次) , 对照组 65 例( 102 例次) , 其中36例的不同例次反复发生 VAP 分别入选治疗组和对照组, 迟发性 VAP 在治疗组和对照组的分布差异具有显著性意义( 98 例次, 72?6% ; 61 例次, 59?8%,P0?05) 。结果见表 3。表 2? 治疗组和对照组的初始经验性抗生素治疗方案比较( 例次)抗生素方案治疗组( n= 135)对照组( n= 102) 单药应用78( 57 ?8% )65( 63?7% )? 非抗假单胞菌青霉素*25? 抗假
4、单胞菌青霉素和加酶抑制剂* *178? 非抗假单胞菌头孢菌素* * *621? 抗假单胞菌头孢菌素#2714? 碳青霉烯类# #186? 氟喹诺酮类# # #811联合应用57( 42 ?2% )37( 36?3% )? 非抗假单胞菌? ?内酰胺类+ 其它1513? 抗假单胞菌? ?内酰胺类+ 其它4224? ? 注:*氨苄西林/ 舒巴坦、 阿莫西林/ 克拉维酸;* *哌拉西林、 替卡西林/ 克拉维酸、 哌拉西林/ 他唑巴坦;* * *头孢唑林、 头孢呋新、头孢米诺、 头孢曲松、 头孢噻肟、 头孢地嗪、 氟氧头孢;#头孢他啶、 头孢哌酮、 头孢哌酮/ 舒巴坦、 先福吡兰、 头孢吡肟;# #亚胺
5、培南/ 西司他丁、 帕尼培南/ 倍他米隆、 美罗培南;# # #环丙沙星、 左氟沙星;甲硝唑、 氟喹诺酮类、 大环内酯类、 克林霉素和糖肽类( 万古霉素、 替考拉宁)五、 治疗组和对照组的临床治疗结果治疗组不适当初始经验性治疗方案 37 例次( 27?4% ) , 明显低于对照组的 44 例次( 43?1%, P 4 d) 或有先前抗生素应用史者, 应有针对性覆盖一些多重耐药菌( 如铜绿假单胞菌、 鲍曼不动杆菌等) , 最好联合用药, 本治疗组的初治虽然以单药处方为主, 但多选择有抗假单胞菌活性的青霉素/ 酶抑制剂、 头孢菌素、碳青霉烯类和氟喹诺酮类, 治疗有效率达 71?9% , 联合用药也
6、以抗假单胞菌? ?内酰胺类组合为主。即便如此, 也可能未覆盖真正的致病菌, 本研究治疗组和对照 组的病 原谱未 覆盖 率分别 为 10?4% 和45?8% 。所以特别强调在经验性治疗的同时, 采用可靠取材获取准确的病原学资料, 一旦确定了致病菌, 可以继续维持原来的初始治疗, 也可以将其降级为有针对性的其它药物治疗, 此时的选药原则应是高敏感性、 窄谱、 低毒及价廉, 本治疗组采用降阶梯治疗而简化方案 25 例次( 37?3%) 。治疗失败的患者也可根据病原学资料调整或更正治疗, 调整方案可以单用升级或单用改联合。治疗应维持 10 14 d或以上, 在核心致病菌清除后可改为单药治疗, 一旦临床
7、改善应中断氨基糖苷类药物。本研究人群均为老年患者, 为避免发生肾毒性, 未选用氨基糖苷类药 物 9,10。综上所述, VAP 的起始经验性治疗应依据 VAP 的病原流行病学、 本单位的实际病原学分布及耐药性监测结果, 并结合临床实际情况( 如年龄、 免疫状况、 基础疾病等) 和有关的抗生素药理学知识来选择合理的治疗方案, 强调高耐药细菌的联合用药及降阶梯治疗策略。参? 考? 文? 献1 ? Chastre J,Fagon JY. Ventilator ?associated pneumonia. Am J Respir CritCare Med, 2002; 165: 867 9032 ? 蔡
8、少华, 张进川, 钱桂生. 呼吸机相关肺炎的诊断研究进展. 中国危重症急救医学, 2000; 12: 566 5693 ? 蔡少华, 张进川, 钱桂生. 呼吸机相关肺炎的抗生素治疗及失败原因分析. 国外医药抗生素分册,2002; 23: 241 2454 ? Le Gall JR,Lemeshow S, Saulnier F.A new simplified acute physiologyscore ( SAPA ) based on a European/ North American multicenterstudy.JAMA, 1993; 270: 2957 29635 ? Marsh
9、all JC, Cook DJ, Christou NV, et al. Multiple organ dysfunctionscore: a reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit CareMed, 1995; 23: 1638 16526 ? 蔡少华, 张进川, 俞森洋, 等. 呼吸机相关肺炎的病原学和耐药性监测. 中华医院感染学杂志, 2004; 14: 365 3687 ? Rello J, Paiva JA, Baraibar J, et al. International conference for the
10、de?velopment of consensus on the diagnosis and treatment of ventilator ?asso?ciated pneumonia. Chest,2001; 120:955 9708 ? Sandiumenge A, Diaz E, Bodi M, et al.Therapy of ventilator?associatedpneumonia: A patient?based approach based on the ten rules of TheTarragona Strategy#.Intensive Care Med, 2003; 29:876 8839 ? 梁英健, 马晓春, 章志丹, 等. 呼吸重症监护病房机械通气患者下呼吸道感染的病原学动态变化. 中国呼吸与危重监护杂志,2003;2: 233 23510? 雷联会, 王立祥, 杨阳. 呼吸机相关肺炎的临床病原学分析. 中国呼吸与危重监护杂志, 2003; 2: 310( 收稿日期: 2004 ?01 ?13)?284?中国呼吸与危重监护杂志 2004年 9 月第3 卷第 5期? Chin J Respir Crit Care Med,Sep 2004, Vol?3, No?5
