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1、1食品生产许可证申请书（范 本）申请食品品种类别及申证单元 白酒 申请人名称 贵州*酒业有限公司 生产场所地址 贵州省遵义市*1 号 （如有多个场地一并填报） 联 系 人 赵 * 联系电话 0852-* 传真 * 电子邮件 * 申请日期 2011 年 * 月 * 日（按实际上报时间填写）首次申请 延续换证 变更（如有变更情况，还需附变更申请表）（格式文本，自行下载，按法律规定和后附注意事项填写）2注意事项1. 填写要实事求是，不得弄虚作假。2. 用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。3. 申请人署名、印章的名称应与工商行政管理部门预先核准或登记注册的一致（印章复印无效）。4. 申请生
2、产食品品种类别及申证单元按照相应审查细则的规定填写。5. 一个申证单元一套申请材料，一套申请材料不得包含多个申证单元。6. 计量单位应使用行业通用的法定计量单位。7. 申请人提交本申请书一式 3 份。8申请生产许可证变更时，只填写变更部分内容。食品生产许可证申请书目录1. 申请人陈述2. 申请人基本条件和申请生产食品情况表3. 申请人治理结构4. 申请人生产加工场所有关情况5. 申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表6. 申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表7. 申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表8. 申请人各项质量安全管理制度清单及其文本3申请人陈述1. 本申请人企业名称已经预先
3、核准、登记注册。附有效期内名称 预先核准通知书（或营业执照）复印件 3 份。 2. 本申请人已组成治理结构。附结构图及法定代表人、负责人或投 资人的资格证明或身份证明复印件 3 份。 3. 本申请人已获得必要的生产加工场所。附生产加工场所有关情 况、平面图（标尺寸、面积等主要参数）及其有权使用证明材料各 3 份。 4. 本申请人生产加工场所周围环境符合相关规定。附周围环境平 面图 3 份。 5. 本申请人生产加工场所各功能间布局符合相关规定。附各功能 间布局图复印件 3 份（标尺寸、面积等主要参数）。 6. 本申请人生产加工场所已拥有必要的生产设备设施。附设备设 施清单，关键设备标有参数（其中
4、委托检验的，附委托检验合同）3 份。 7. 本申请人生产工艺流程符合相关规定。附示意图复印件 3 份。 8. 本申请人已拥有必要的专业技术人员、管理人员。附一览表 3 份。9. 本申请人已制定必要的质量安全管理制度。附制度文件清单及 文本各 3 份（其中拟执行企业标准的，需提供备案的企业标准）。 10. 本申请人按审查细则要求，提供附件相关材料 3 份（如有时）。 11. 本申请人拥有的以上资源，符合规定条件，能够适应申请生产 的食品品种，单班生产八小时：日产量可以达到 *吨 、月产量可以达到 *吨 、年产量可以达到 *吨 。 本申请人承诺：愿意对申请材料内容真实性负责，并承担相应的法 律责任
5、。 申请人签名/盖章：2011 年 * 月 * 日4申请人基本条件和申请生产食品情况表申请人名称或预核准 名称贵州*酒业有限公司食品生产许可证 编号QS* （换证申请和扩项申请时填写）生产场所地址贵州省遵义市*1 号(注：与场地有权使用证明一 致)法定代表人或负责人黄琪刚经济性质有限公司营业执照编号 （如有时）520322000031909企业代码 （如已设立时）69273707-X主要管理和 技术人员数6 人生产厂房 建成时间1955 年申 请 人 基 本 条 件 汇 总占地面积 14360 米2建筑面积9100 米2申证单元：白酒申证单元及 食品品种明细（食品品种明细 ） （可附页）注：填
6、报所有申报产品的名称、质量等级及反映产品特 征信息，如香型、酒度。涉及产品规格、生产工艺与生产 设备设施有关的，应注明，如规格型号。标准号：GB*-* 生产工艺：固态法、液态法执行食品安全标准 或企业标准（列出全部项目）注：按标准规定填写具体检验项目，不需列标准值。由审 查组核查。食品添加剂填企业使用的具体品种，且有检 验方法的。申 请 生 产 食 品 情 况年设计能力*吨年实际产量 （企业已设立时）*吨5申请人治理结构职责 身份证（明）文件号码法定代表人 黄黄黄*（企（企（企业业业全面管理工作）全面管理工作）全面管理工作） 52212* 负责人 欧欧欧* （生（生（生产产产管理）管理）管理）
7、 522125221252212*赵赵赵* （ （ （质质质量管理）量管理）量管理）52212* 投资人欧欧欧*52212*黄黄黄* 52212* 注：本表需附治理结构图。6申请人生产加工场所有关情况序号申请人各生产场点、工艺、 工序名称 （注：填写覆盖细则规定的 所有工艺、工序的生产场点 名称，只有一个生产点，在 同一表格内填写，如涉及同 一许可证多个申证单元或 不同工艺，分别填写 ）该生产场点、工 艺、工序所在地该所在地有权使用 证明材料 （需审查组核实）固态法：原料库、酿造车间、贮酒库、勾兑间、洗瓶间、灌装间、成品库1液态法：贮酒库、勾兑间、洗瓶间、灌装间、成品库贵州省遵义市*1 号（同
8、一生产点只填写一栏）租赁合同（白酒企业需有公证书）/土地证/房产证/县级以上有关行政部门证明注：1. 本表所报工序必须覆盖审查细则规定的各工艺要求；2. 本表需附功能间平面布局图示、工艺流程图示、设备布局图示。（企业有几个生产场点，就填写几栏，同一生产场点、工艺、工序填在同一栏。同一生 产场点不同申证单元或工艺的，只在“申请人各生产场点、工艺、工序名称”项分栏）7申请人有权使用的主要生产设备、设施一览表（需按细则分类填写）序号设备设施名称规格型号数量安装使用场所生产厂及国别生产日期完好状态购置或租用日期，购置资产证明或租用证明（需审查组核查） 一 1二 1 2原料粉碎设备 粉碎机蒸馏设备 蒸酒
9、机 甑*2酿造车间*完好发票、收据、证明 等注：对于新建企业购置资产证明必须是发票或收据。8申请人有权使用的主要检测仪器、设备一览表（按细则规定填写全部检验设备）类 别序 号名 称型号 规格精度 等级数 量检定有效截止期使用 场所生产厂 及国别生产 日期自行购置的仪器、设备1234567 8分析天 平7210.11111111 0 420*年*月 *日化验 室*厂20*年* 月以上申请人自行检验时填写以下申请人委托检验时填写（只委托检验*号项目的，可不填下表，提供委检协议）委托检验的（同时附委托合同）仪器、设 备注：检测设备表中如有委托出厂检验的情况，委托协议书应有企业按批送检规定和被委托检验
10、机构对企业产品批次负责的条款。*号项委托协议书上要注明委托方应将每种产品一年送检 2 次委托检验项目，检验机构对企业送检批次的委托检验项目9负责等内容。10申请人具有的主要管理人员、技术人员一览表序 号姓名身份证号性 别年 龄职务职称文化程度、 专业负责领域 工序 1 2 3 4黄* 欧* 郑*522* 522* 522*男 男 男* * *总经理 董事长 经 理无 经济师 工程师大专 大学 大专全面管理 财务管理 质量管理 检验等11申请人各项质量安全管理制度清单及其文本序号质量安全管理制度相应文本编号（也可填写页码）0102030405060708091011121314151617质量方
11、针、质量目标及质量管理组织机构及人 员 职 责不合格管理制度文明生产卫生管理制度生产设备、设施管理制度文件管理制度采购控制管理制度生产过程管理制度生产工艺中关键控制点控制程序产品质量检验制度检测设备的管理制度不合格品的控制程序产品召回管理规定进货查验记录制度出厂检验记录制度食品生产过程安全管理情况记录制度食品安全培训档案制度从业人员健康检查和健康档案制度12其他说明：1、申请材料装订顺序，除申请书表格原有格式顺序外，按“申请人陈述”内容顺序整理装订。2、审查记录表中“申证食品品种类别”应与申请书中“食品品种明细”对应。3、审查记录应将基本符合项的具体问题描述清楚，不要使用“略有欠缺、略有不足、不完善”等模糊语句，必须明确存在的问题及改进措施，并是可以在 10 日内整改完成的，以便于县级局整改核查。凡不能在 10 日内完成的，审查组必须下不符合结论。县级局整改核查中，如企业未按期完成的，不予通过整改核查。4、审查改进表中“核查人员签名”应由两名县级工作人员签署。改进情况尽量将具体整改情况填写清楚，不要使用模糊语句。
