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1、癌症患者的疼痛控制謝瑞坤 醫師血液暨腫瘤科馬偕紀念醫院癌症疼痛問卷 2001 您是否有過疼痛的困擾 ? 53.5% 您覺得當時疼痛的程度輕微 29.3%中度 35.6%最痛 35.2% 您現在有無服用控制疼痛的止痛藥物 ? 58% 服用止痛藥物後, 您對疼痛問題的改善情況 滿意嗎 ? 64.2% very to SatisfiedWHO及許多醫學會皆指出癌病疼痛可 由一些簡單的治療方式在90%的患者 得到有效的處置 .但不幸的是與癌症相關的疼痛問題， 常常是被忽略而未有完善治療癌病疼痛控制的障礙醫護人員 疼痛處置的知識不足 疼痛評估不適當 對藥品管制法令的過分顧慮 害怕導致患者成癮 過分顧慮止
2、痛藥物的副作用 顧慮患者會對藥物產生抗藥性 tolerant to analgesics. 癌病疼痛控制的障礙患者 猶豫告知疼痛 顧慮會因而使醫師不能專心於其癌病 恐懼疼痛可能是癌病惡化的徴象 怕未能表現為一“好”病患 猶豫而未服用止痛藥物 害怕成癮或被認為是一成癮者 擔心藥物的副作用 擔心藥越用越無效治療癌症的疼痛之三大原則疼痛評估 選擇適當的治療方法 持續照顧聯合國世界衛生組織疼痛評估疼痛評估的目的是為了詳盡了解患 者病況,疼痛性質與部位及患者所 受的影響 評估的內容:詳細的病史理學檢查心理社會評估其他輔助性檢查評估的基本原則相信病人的疼痛抱怨 仔細詢問癌症及疼痛相關病史 評估心理狀態、可
3、請精神科協助 進行理學、神經學檢查 開立診斷方式：如CT，bone scan，MRI 開始治療疼痛以便利適當檢驗 重新評估治療的反應 再設計、討論進一步治療方式患者的自我評估報告 Self-Report疼痛評估的主幹可幫助患者描述: 疼痛 PAIN 部位 LOCATION 嚴重程度 INTENSITY OR SEVERITY 加強或減輕的因素 AGGRAVATING AND RELIEVING FACTORS 疼痛的認知及反應 COGNITIVE RESPONSE TO PAIN 疼痛控制的目標 GOALS FOR PAIN CONTROL常用疼痛量表疼痛量表(VAS, Visual Anal
4、og Scale)：在一條 10 公分長 度的水平直線，以最左處作為零點，代表完全無疼痛； 直線的最右端為所能想像中最嚴重的疼痛，患者依其對 所感疼痛的程度在直線上標示。 這是一個以患者本身疼痛經驗來將疼痛的嚴重程度作一 量化的表達，類似的疼痛在不同患者的經驗感覺可能在 量表上有全然不同的表達。 持續疼痛評估 Pain Assessment評估過程包括醫護人員與患者 而且 開始治療後要定期評估 有新的疼痛要再做評估 在給藥物或非藥物治療疼痛後在適當 的觀察時間後即予評估癌症疼痛了解疼痛之病理生理學機制,有助於醫師提供更 有效的治療方式 對某些病患而言,可能同時合併不同類別的疼痛癌症疼痛型態體感
5、性疼痛(Somatic pain)內臟性疼痛(Visceral pain)神經病變性疼痛(Neuropathic pain)體感性疼痛體表,肌肉和骨骼受損所引發,如骨轉移 這類疼痛病患可以明確指出痛處,其性質常為 刀刺痛(stabbing), 銳痛(sharp),博動性疼痛 (throbbing)等。 此類疼痛對止痛藥物的反應佳內臟性疼痛原因包括臟器受損,中空器官阻塞, 平滑肌痙攣 等 定位困難,通常有悶痛(dull),絞痛(cramping)等 ,甚至會以不明的體表疼痛(referred pain)出現 患者亦可能出現自主神經障礙的症狀,如噁心,嘔 吐,低血壓,心博過緩,冒汗等 大多數這類疼
6、痛的患者需要接受鴉片類藥物止痛 治療神經病變性疼痛乃神經組織受損所致,常會引起劇烈的疼痛 患者會出現dysesthesias(不悅異常感),為從 未經歷過的不愉快感覺,屬於感覺異常的一種性 質多變化如灼痛(burning),刺痛(tingling),電 擊痛(shock-like) 其他尚包括觸摸痛(allodynia),痛覺過度 (hyperalgesia)和遲鈍(hypalgesia) 這類型的疼痛常需要合併輔助劑治療,如抗憂 鬱劑或抗痙攣劑偶發痛 Incident Pain指當身體移動時會出現的疼痛 治療方式通常和突發性疼痛相同 其他的治療方式如下 找出最理想的突發性疼痛止痛藥物 在移動
7、身體前,先服用突發疼痛型藥物作預期 性疼痛的預防 適當地使用非鴉片類止痛劑和輔助劑 考慮放射型治療,神經阻斷和手術治療特殊疼痛病況及併發症的藥物治療 病況用藥原則骨折NSAIDs 可考慮手術脊髓壓迫症候群Dexamethasone 10-100 mg IV 緊急放射線治療 可考慮手術腸道阻塞評估手術，opioids 控制疼痛上腔靜脈症候群Dexamethasone 10 mg IV顱內高壓Dexamethasone 10 mg IV, 懷疑 herniation 可用100 mg IV. Mannitol 20% 不宜使用 opioids 頑固型神經病變性疼痛，如 post-herpeticD
8、examethasone 10 mg IV Phenytoin 15mg/kg IV load Lidocaine 5mg/kg IV infusion發炎性反應疼痛，如骨轉移及肋膜炎疼痛NSAIDs 藥物治療原則遵循藥物治療的基本原則，可控制70- 90%的癌症疼痛,例如世界衛生組織基 本原則如下： l 口服給藥 “by mouth” l 按時給藥 ”by the clock” l 依階段給藥 “by the ladder” l 因人而異給藥 “for the individual” l 注意細節 “attention to detail”WHO 建議的止痛三階段治療準則Strong Opi
9、oids Non-OpioidsEx: Fentanyl-TTS, Morphine, Methadone SevereWeak Opioids Non-OpioidsEx:. Codeine, Tramadol, Tilidin/NaloxonModerateNon-OpioidsEx: ASA, Ibuprofen, Diclofenac, Cox 2-inhibitors,Paracetamol, Metamizol, FlupirtinMildCo-analgesics癌症疼痛藥物止痛療程應顧及：疼痛之長期、穩定控制:以按時使用（by the clock ）的長效性鴉片類藥物達成（ar
10、ound-the-clock medication）。 突發性疼痛（breakthrough pain）之緩解:以按需 要服用的短效性鴉片類 偶發性疼痛（incident pain）Acetaminophen and NSAIDs此類藥品僅限於緩解輕度體感性疼痛 NSAIDs與鴉片類藥物合併使用,並未顯著減少癌 症疼痛患者的鴉片類藥物用量 老年患者(60y/o),患有慢性疾病如腎臟病,肝 臟病或心衰竭的患者在投與這類藥物時,要小心 謹慎副作用的發生 對於吸煙者,有消化性潰瘍病史以及接受口服類 固醇或抗凝血劑治療的患者也要小心使用 這類藥物有天花板效應(Ceiling effect)(即在 使用
11、至一相當劑量後,再增加劑量也不會有更好 止痛效果)Acetaminophen and NSAIDs建議口服,在發生噁心嘔吐時,可採用栓劑投與 肌肉注射(IM)基於藥物吸收的不可靠即施打時的 疼痛問題,一般不建議使用 NSAIDs(Acetaminophen除外)對血小板功能會產生 抑制作用,因此不適用於凝血障礙及出血傾向的患 者 若產生胃腸道副作用的風險較高時,建議可於治療 同時,給予misoprostol一天23次每次200mcg作為 預防.若患者已出現胃腸道副作用,但仍需持續 NSAIDs治療時,則可給予每天omeprazole 20 mg 一次鴉片類藥物在癌症疼痛的控制上,鴉片類藥物為主
12、要 且最有效的藥物。 對鴉片類藥物的誤解使得鴉片類藥物優異 的止痛效果無法發揮耐藥性 (Tolerance)長期鴉片類藥物治療下的生理變化 劑量的增加通常反映癌症病況的惡化 因耐藥性而需要接受鴉片類藥物劑量增加的 病例並不常見 長期治療下，不少患者在不良反應的表現上 （如鎮靜、呼吸抑制等），卻會因副作用 耐藥性的出現而受益 生理依賴性 長期鴉片類藥物治療下的生理變化，若治療突然中 止劑量驟降，患者會出現戒斷症候群（withdrawal syndrome） 鴉片類藥物的使用正確，生理依賴性並不會構成鴉 片類藥物治療的阻礙 戒斷症候群可藉著以下措施加以預防： 避免使用鴉片類藥物受體之 partia
13、l agonists 或 mixed agonist-antagonists 非必要時（例如顯著之呼吸抑制），避免使用鴉片類藥物 拮 抗劑(antagonist) 謹慎進行鴉片類藥物劑量之減量過程。 弱效鴉片藥物 Weak Opioids弱效鴉片藥物包括codeine, tramadol, and dextropropoxyphene 。通常用於輕度到中度的疼痛。 沒有證據顯示一弱效鴉片藥物效果優於另一者。 和dextropropoxyphene比較, codeine在耐受性方面較 好且較常被建議使用。 Tramadol是一個對monoaminergic system會產生影響 的類鴉片藥物,
14、但在臨床劑量範圍內,其止痛效果和劑 量調整空間有限。 若任一弱效鴉片藥物,無論單獨治療或與非鴉片藥物合 併投與,無法達到足夠的疼痛控制時,應直接進行第三 階段的疼痛治療鴉片類藥物給藥原則對大部分的癌症疼痛患者而言, 穩定而有效的 疼痛控制有賴於定時投與日夜連續型(around- the-clock)鴉片類藥物和需要時投與突發疼痛 型鴉片類藥物。 每次突發疼痛型鴉片類藥物的劑量為日夜連續 型鴉片類藥物全日劑量的1/6( or 515%),且使 用次數以一天內不超過3次為原則。 雖然嗎啡可同時作為日夜連續型和突發疼痛型 止痛用藥,但為了促進患者對長期疼痛治療的醫 屬順從性,日夜連續型止痛用藥仍以長
15、效型嗎啡 或是Durogesic為最適合。AHCPR癌症疼痛共識癌症疼痛處理應以”最無侵入性”及”最簡單 給藥時間”的治療方式優先使用 。 口服或是穿皮貼片劑型為優先選擇方式。 注射劑型只有在簡單,無侵入性和最小傷害性 的方法都無法投與時,才可使用。 針劑嗎啡的生體可用率約為口服劑型的23倍, 因此在進行口服劑和針劑轉換時,需作出劑量上 相對的調整。鴉片藥物劑量短效鴉片藥物,如嗎啡和codeine的止痛效果 開始於投與後30分鐘,持續大約四小時,因此 這些藥物每四小時投與一次。 控釋型口服劑型,如MS Contin的效果開始於 投與後1小時,高峰值發生在23小時,且持續 12小時,因此通常每1
16、2小時投與一次。然而有 少部分病患(10%20%)需要每8小時投與。 Durogesic的疼痛緩解效果開始於初次投藥 後612小時, 高峰值在2448小時,持續作用 72小時。所以, Durogesic貼片通常每72 小 時更換一次(有小部份病患需要48小時更換一 次) 。口服 Morphine 劑量調整常用的起始劑量為短效型嗎啡5-10 mg, q4h 再加上24小時劑量的1/6作為急救劑量 。 在第一天完成治療之後,醫師可將患者使用的 短效性嗎啡24 小時總計量除以6,而算出調整 後的新劑量。 如果臨床上缺乏急救藥物劑量數據,而臨床上 患者仍有明顯疼痛時,劑量增加的增幅亦可採 用嗎啡每日總劑量的3050% 。長效嗎啡的使用患者的疼痛在以短效嗎啡獲得足夠的控制兩天 後,為提昇患者的醫囑順服性,可將其轉換為長效 嗎啡。 將病患過去24小時所投與的短效嗎啡劑量除以 2,改為每12小時投與
