食管静脉曲张指南

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1、WGO 临床指南 食管静脉曲张 1 世界胃肠组织临床指南 食管静脉曲张食管静脉曲张 2008 年 6 月 杜颖 译 丛衍群 戴宁(官方特约翻译) 审校 浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科（310016） 评审组: Prof. P. Dite (Co-Chairman, Czech Republic) Prof. D. Labrecque (Co-Chairman, USA) Prof. Michael Fried (Switzerland) Prof. A. Gangl (Austria) Prof. A.G. Khan (Pakistan) Prof. D. Bjorkman (USA) P

2、rof. R. Eliakim (Israel) Prof. R. Bektaeva (Kazakhstan) Prof. S.K. Sarin (India) Prof. S. Fedail (Sudan) Dr. J.H. Krabshuis (France) Dr. A. Le Mair (The Netherlands) 内容内容 1 介绍 2 方法学，文献综述和原理 3 病理生理学 4 流行病学 5 自然病程 6 危险因素 7 诊断和鉴别诊断 8 静脉曲张和出血的处理 9 指南，参考文献和网站 World Gastroenterology Organisation, 2008 医脉通

3、 w w w .m e d l i v e .c nWGO 临床指南 食管静脉曲张 2 1 介绍介绍 食管曲张静脉是门静脉系统的侧支，连接门体静脉循环。食管静脉曲张是门 脉高压（肝硬化进展期的并发症）的一种表现，好发于食管下段粘膜下层。食管 静脉曲张破裂出血是门脉高压的严重并发症，死亡率高。食管静脉曲张破裂出血 占所有上消化道出血的 1030。 2 方法学，文献综述和原理方法学，文献综述和原理 要点： 指南需适用于全球各地，而非仅仅是发达国家。 指南必需考虑各地区不同的医疗资源水平。 检索的策略更倾向于准确，而非敏感。 指南是一个动态文本，随着新知识的发展及时更新。 指南附有分级的证据系统，可

4、供追踪新证据使用。 2.1 方法学方法学 世界胃肠组织（World Gastroenterology Organisation ，WGO)的指南不是以 一切现有的证据和指南为基础的系统性综述。 系统性综述是系统性的评审机构和 Cochrane 协作组的工作范围。而 WGO 指南是对已知和已发表的系统性综述、循 证医学指南和高质量的临床研究进行总结，并将信息加以整合，尽可能使其适用 于全球各地。通常，这意味着创建“级联化的流程”即构建不同的方法以达到 同一目的。因为要考虑到每个国家的资源情况、文化喜好和政策取向，因此，在 每一个方法的级联化流程上是不尽相同的。 在全面回顾了在 Cochrane

5、Library, Medline, Embase 以及 the National Guidelines Clearinghouse 和专业组织的网站中发表的高质量证据后，我们编写了 这一全球指南。该指南特别区分了拥有不同资源和流行病学情况的地区，然后本 指南被翻译成不同的语言以便于各地区理解及使用。 动态的文本和分级的证据。从 2006 年起，WGO 指南成为“动态的文本”。 这些指南发表在网站上，可免费下载使用。每个发表的指南都附有独立的分级证 据服务，这使得读者可以追踪每个指南新近出现的证据。 建立WGO分级证据系统是为了帮助各国胃肠病学会及所有致力于胃肠病学 临床实践和科学研究的同行追踪

6、 WGO 指南所讨论议题相关的文献资料。 大多 数指南在发表时所参考的证据通常不是最新的； 在收集证据和发表指南之间的时 间差可长达 3-4 年。WGO 分级证据系统可弥补这一缺陷。WGO 的指南都是被 不断审阅的，而且在新证据出现时我们会及时更新。 这些证据的更新是基于Medline的常规检索， 检索的结果由一位胃肠病学专 家进行筛选。 基于证据的质量及其与指南的相关性做出选择。想了解每个WGO World Gastroenterology Organisation, 2008 医脉通 w w w .m e d l i v e .c nWGO 临床指南 食管静脉曲张 3 指的分南级证据请咨询

7、下列网 址：2.2 文献综述和原理文献综述和原理 们选用检索语言时更强调准确性而非 敏感性。相关的指南在美国National Guidelines Clearinghouse （www.ngc.org)和 主要的胃肠病学和肝病学学会网站上搜索。 2003 年之后的文献检索在Medline 和 base tar平台上进行。 http:/www.worldgastroenterology.org/graded-evidence-access.html. 此份指南是在文献检索之后由评审组编写的，以阐明在 2003 年 5 月第一版 WGO 食管静脉曲张指南发表之后的新进展。 在各个检索平台上检索现有

8、证据时， 我Em的Dialog-Datas3 病理生理学病理生理学 肝硬化作为肝脏疾病的终末期，是门脉高压最常见的原因。门静脉压力（P） 的产循环之间的压力差 （肝静脉压力梯度， HVPG） 对于静脉曲张的形成是必需的 （而 非足够的）。正常的 HVPG 是 35 mmHg。单次测量可用于判断代偿期和失代 偿期肝硬化的预后，重复测量可用于检测药物治疗的反应和肝脏疾病的进展。 生源自门静脉血流量（Q）与血管阻力（R）（欧姆定律；图. 1 ）。在肝硬 化时，肝内血管阻力和门脉血流量均升高。 门脉高压导致了门体侧支循环形成。但是，由于侧支血管阻力和门静脉流量 的增加，侧支循环仍然无法降低门脉高压。门

9、脉高压最好通过肝静脉楔压 （wedged hepatic venous pressure ，WHVP）来间接衡量。1012 mmHg 的门体图 1 食管静脉曲张的病理生理 血管壁张力过大可导致静脉曲张破裂。 静脉曲张破裂出血的可能性随着曲张 静脉的体积/直径和曲张静脉压力（与 HVPG 成正比）的增加而增加。相反的， 如果 HVPG 低于 12 mmHg 静脉曲张就不会破裂出血。 再出血的风险在 HVPG 比 基线下降大于 20%后显著降低。HVPG 下降至 12 mmHg 以下，或比基线水平下 降至少 20%的患者，再发出血的概率更低，而且发生腹水、自发性细菌性腹膜炎 和死亡的风险也降低。

10、World Gastroenterology Organisation, 2008 医脉通 w w w .m e d l i v e .c nWGO 临床指南 食管静脉曲张 4 4 流行病学流行病学 虽然静脉曲张可在消化道的任何部位形成，但最多见于食管远端数厘米之 处。大约 50%的肝硬化患者发生食管胃底静脉曲张。胃静脉曲张出现于 533% 的门脉高压患者。 肝硬化患者食管静脉曲张的发生率从 30%到 70%不等（表 1），而 936%的 患者患有 “高危的” 静脉曲张。 肝硬化患者食管静脉曲张的年发生率为 58%， 但 只有 12% 的患者因曲张静脉很粗而有出血的风险。每年大约有 430%的

11、患者 从小静脉曲张发展为大静脉曲张，从而处于出血的威胁之下。 表 1 食管静脉曲张流行病学和与肝脏疾病的相关性 流行病学 在诊断肝硬化时， 大约 30%的患者有食管静脉曲张， 在诊断 10 年之后， 有 90% 的患者发生食管静脉曲张 食管静脉曲张出血在 6 周时的死亡率至少为 20%， 虽然 40%的患者出血自然停 止 静脉曲张出血是肝硬化最常见的致命并发症 静脉曲张和肝脏疾病严重程度的相关性 ChildPugh A 患者: 40% 有静脉曲张 ChildPugh C 患者: 85% 有静脉曲张 某些患者可能在疾病早期甚至肝硬化未出现时就发生静脉曲张和出血 丙型肝炎和桥状纤维化患者：16%发

12、生食管静脉曲张 胃食管静脉曲张的存在与肝脏疾病严重程度相关。肝硬化严重程度可按照 ChildPugh 分级系统评分（表 2）。 World Gastroenterology Organisation, 2008 医脉通 w w w .m e d l i v e .c nWGO 临床指南 食管静脉曲张 5 表 2 肝硬化严重程度的 ChildPugh 分级 1 分 2 分 3 分 肝性脑病 无 12 级 34 级 (慢性) 腹水 无 轻/中 (利尿剂反应性) 张力性 胆红素 (mg/dL) 3 白蛋白 (g/dL) 3.5 2.33.5 6 INR 2.3 按总分进行肝硬化分级 A 级: 总分

13、5 或 6 B 级: 总分 79 C 级: 总分 10 或更高 预后于评分直接相关 INR, 国际标准化比值; PT, 凝血酶原时间. 5 自然病程自然病程 (表 3, 图 2) 无静脉曲张的肝硬化患者或者尚未发展为门脉高压， 或者其门脉高压还不足 以导致静脉曲张。随着门脉压力的增高，患者会逐渐进展为小的静脉曲张。随着 时间和高动力循环的进展，流经曲张静脉的血流量增加，从而提高了血管壁的张 力。当血流压力超过了血管壁的张力时就会发生静脉曲张破裂出血。如果无法调 整血管壁张力，再发出血的危险就很高。 表 3 食管静脉曲张患者预后 大约 30%的食管静脉曲张患者在诊断的第 1 年内发生出血。出血的

14、死亡率取决于肝病的严 重程度。 出血的死亡率从 70%（ChildPugh C 级进展 期肝硬化）不等。再出血的风险很高，1 年内达 80% 曲张静脉出血 24 小时内肝静脉压力梯度 20 mmHg 的患者与压力梯度较低的患者相比， 入院1周内再出血的风险或止血失败的风险更高(83% vs. 29%)， 而且1年死亡率更高(64% vs. 20%)。 大约 60%未治疗的患者在初次出血 1-2 年内发生“迟发型再出血” World Gastroenterology Organisation, 2008 医脉通 w w w .m e d l i v e .c nWGO 临床指南 食管静脉曲张 6

15、 图 2 肝硬化静脉曲张和出血患者的自然病程 HVPG: 肝静脉压力梯度 6 危险因素危险因素 国际标准化比值 (INR) 1.5， 门静脉直径 13 mm 以及血小板减少可用于 预测肝硬化患者发生静脉曲张的可能性。上述三项条件分别满足 0 项，1 项，2 项或者 3 项者，估计出现食管静脉曲张的比率为 90%。 肝硬化患者符合三项条件中的 1 项及 1 项以上是内镜筛查静脉曲张 和进行出血一级预防的指征（图 3）。 World Gastroenterology Organisation, 2008 医脉通 w w w .m e d l i v e .c nWGO 临床指南 食管静脉曲张 7

16、图 3 食管静脉曲张和出血的危险因素 HVPG, 肝静脉压力梯度 7 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 (表 4) 胃镜是诊断食管静脉曲张的金标准。如果没法采取金标准检查，其他可采用 的检查措施为血管多普勒超声检查（非内镜下超声）。虽然血管多普勒超声并非 一个很好的第二选择，但它依然可以显示静脉曲张的存在。其他可选择的检查包 括食管和胃的钡餐造影，以及门静脉血管造影和压力测定。 评估曲张静脉的部位（食管或者胃）和大小，即将出血、首次急性出血或者 再出血的征象， 以及肝病的原因和严重程度 （在条件允许的情况下） 均十分重要。 表 4 食管静脉曲张诊断指南 1 在肝硬化诊断明确之后，推荐进行胃镜(EGD)筛查食管和胃底静脉曲张 2 推荐根据肝硬化程度和静脉曲张存在与否及大小进行内镜随访 患者患有 和 复查 EGD 代偿期肝硬化 无静脉曲张 每 23 年 小静脉曲张 每 12