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1、第三届华北地区胸心血管外科学术研讨会暨天津市胸心血管外科学第四届学术年会结果表明在症状控制方面无明显差异，2 4 小时食管p H 监测N i s e e n 优于T o u p e t 手术。瑞典J o h n s s o n的研究表明，前壁部分胃底折叠术在手术当时至术后1 年吞咽困难症状的发生率均低于全周抗反流手术，但反流的复发率高于全周抗反流手术。巴西的M o u r a 将聚合物E n t a x y 注射于食管下端的肌层 中，经1 2 个月随访，增加食管下括约肌的张力，减少了胃食管反流病人的P P I 用量，症状明显改善。该作者同时报告腔内胃折叠手术( e n d o l u m i
2、n a lg a s t r o p l i c a t i o n ) 1 8 个月随访，部分改善病人的反 流症状，P P I 的用量减少，但食管测压、2 4 h 食管p H 监测和胃镜检查没有明显改善。瑞典的E n g s t r o m 的研究表明，经腹腔镜后壁部分胃底折叠 术，在控制胃食管反流方面优于前壁抗反流术。四、贲门失弛症：大会报告论文内容涉及贲门失弛症的病因、病理以及诊断和治疗。德国C o c k e l的研究表明，在责门失弛症病人高压区c a j a i 细胞 减少或消失，n N O S 减少，这两种改变可能与贲门失弛症病人食管下括约肌不能松弛有关。西班牙的P a r r i
3、 l l a 对1 4 0 例贲门失弛症病人术后进行T ( 1 2 6年) 中位1 2 年的随访，5 年优良率9 0 ，1 5 年优良率降为6 5 ，内镜检查食管炎5 年时为1 2 5 ，到1 5年时升高为4 5 ，食管下括约肌压力持续降低，结果表明贲门失弛症术后疗效随时间推移而逐渐降低，但术后1 5 年时，仍有6 5 的病人疗效满意。关于贲门失弛缓症H e l l e r 手术应附加种抗反流手术，C h e n 等在加拿大蒙特利尔大学的研究表明，附加全周抗反流手术增加食管排空的阻力，不适合贲门失弛症手术，而部分胃底折叠术提供了良好的抗反流效果，且不增加食管排空的阻力，适于贲门失弛症和弥漫性食
4、管痉挛等食管运动功能障碍性疾病。五、食管癌术后并发症：日本的T a k e i c h i 报告，4 3 例食管癌行胸内吻合术后病人1 7 例( 3 9 6 ) 发生反流性食管炎，8 例( 1 8 ) 发生B a r r e R 食管，提出H 2 受体阻止济是最好的治疗方法。荷兰的L a r g a r d e 报告5 3 6 例食管癌切除病例中2 7 例 ( 3 7 ) 发生乳糜胸，大部分病人经保守治愈，每曰引流量超过2 L 应行手术治疗。英国的H y d e n 通 过胸腔镜诊断和处理食管癌术后乳糜胸，本次会议论文摘要可在下列网站下载：h t t p l lw w w s a p m e
5、a a s h a u c o n v e n t i o n s i s d e i n d e x h t m l 。会议 决定第1 1 届I S D E 世界大会于2 0 0 8 年9 月1 0 日至1 3 日在匈牙利首都布达佩斯举行。食管胃交界部癌的概念、分型及外科治疗陈东红( 解放军3 0 5 医院)食管一胃交界部( E s o p h a g o g a s t r i cJ u n c t i o nE G J ) 是指食管和胃相连接的部位，发生在此处的恶性肿瘤在我国被称为贲门癌。目前对贲门的准确定义尚存在很多争议，国际抗癌联盟( U I C C ) 和美国癌症联合委员会( A
6、J C C ) 均未对责门癌作出明确定义。导致对发生在该解剖部位的肿瘤分类较为混乱。近年来许多学者提议对E G J 肿瘤进行定义和分类，以有利于相关资料的统计和治疗的规范。一、概念顾名思义，贲门癌应是瘤体位于责门部位并且起源于贲门粘膜( c a r d i am u c o s aC M ) 的上皮性恶性肿瘤。但目前贲门的具体解剖部位并未明确。解剖学家将其描述为管状食管与囊状胃的连接点n 1 。内镜学家将其描述为胃粘膜皱襞的最顶端嘧1 。显然两者所指并非同一部位。另外，C M 存在与否也存在争议。有学者认为并不存在真正的C M ，所谓C M只不过是食管鳞状上皮与胃泌酸粘膜之间的过渡区，拟或是胃
7、一食管反流损害引起的食管鳞状上皮柱状化生( C o l u m n a rM e t a p l a s i a ) ，属病理状态1 。D eH e r t o g hG 报告了2 1 例胚胎、胎儿和婴幼儿尸检结果，发现与幽门粘膜一样，c M 存在于所有的标本中，其长度在妊娠过程中变化较大，于妊娠 1 6 周肘最长，平均为1 2 m m 。出生时平均1 7 1第三届华北地区胸心衄管外科学术研讨会暨天津市胸心血管外科学第四届学术年会0 3 - 0 6 m m 。覆盖在H i S 角近端的食管粘膜表面H 1 。真正的C M 被描述为与幽门粘膜一样仅由粘液腺组成粘液柱状上皮，非常短，一般小于 2 0
8、 与 2 0 者相比，预后无明显差别。与预后关系密切的是食管及胃切缘是否有肿瘤残留憎“。四、分期A J C C 未对E G J 癌进行分期定义，我国目前也没有关于贲门癌的分期规定。多数学者在进行学术交流时将E G J 癌按A J C C 关于胃癌的分期标准进行统计旧2 | 。但按胃癌T N M 分期标准，纵隔淋巴结不属于区域淋巴结( R e g i o n a lL y m p hN o d eR L N ) ，为远处转移，不适宜手术治疗。并且转移淋巴结具体部位已不受重视，仅考虑转移个数。可见将A J C C 关于胃癌的T N M 分期定义用于E G J 癌并不合适。H a r d w i c
9、 kR H 建议应该为E G J 癌制定一个独立的T N M 分期系统，根据E G J 淋巴引流规律，其R L N 应包括纵隔淋巴结和上腹部淋巴结。Y 分期既应着重考虑转移淋巴结的数量而又不能忽视转移淋巴结的具体解剖部位但。临床分期方法主要有超声、C T 、内窥镜超声( E U S ) 、腹腔镜超声( L a p U S ) 、P E T 等手段。W a k e l i n S J 将螺旋C T 、E U S 和L a p U S 用于E G J 癌的分期诊断，发现螺旋c T 对于T 。和T 4 的诊断准确率是9 4 ，E U S 为9 2 ，L a p U S 为8 3 。E U S 对于T
10、 1 和T 2 的诊断准确率为6 4 ，对区域淋巴结的诊断准确率为8 3 ，但因为梗阻而不能进行E U S 检查的比例为1 6 7 。L a p U S 对于腹腔远处转移的特异性为1 0 0 ，高于C T 的9 0 ；准确率为8 1 ，高于C T 的7 2 幢引。J a r iVR 对比研究了P E T ，C T 和E U S 用于E G J1 7 4癌分期的价值。发现对原发肿瘤的敏感性P E T 为8 3 ，C T 为6 7 。对肿瘤周围淋巴结转移敏感性P E T为3 7 ，E U S 为8 9 。对远处转移的敏感性P E T 为4 7 ，C T 为3 3 。对肿瘤周围淋巴结转移特异性P E
11、 T为1 0 0 ，E U S 为5 4 。对远处转移的特异性P E T 为8 9 ，C T 为9 6 。对区域淋巴结转移的诊断准确率为P E T 为6 3 ，C T 为6 6 ，E U S 为7 5 ，对远处转 移的诊断准确率为P E T 和C T 同为7 4 。认为P E T对原发肿瘤及转移淋巴结的诊断准确率较低，对远处转移的诊断优于C T 噱。五、治疗与食管癌不同，E G J 癌患者吞咽困难症状出现较晚，就诊时大多数患者已属晚期，8 0 以上的患者在接受外科治疗时已经存在淋巴结转移。因此，E G J 癌的预后直到现在并没有得到明显改善旧6 | 。E G J 癌对化疗敏感性差，并且由于解剖
12、部位特殊，不适于接受放射治疗。因此多数学者主张治疗应以手术为主。目前存在的主要争议是手术入路和手术方式。食管下段癌的手术入路及手术方式目前意见较为一致，多数学者主张经左胸入路手术。手术切除范围为距肿瘤上缘5 - 1 0 厘米的部分食管和距肿瘤下缘5 厘米的近端胃，同时清除纵隔及上腹部淋巴结啪1 。P o m p i l i uP 分析了手术治疗2 5 0 例P G C 与2 8 2例D G C 的临床资料，包括流行病学、手术方式、病理以及预后情况，认为P G C 与D G C 是同一疾病，实施胃切除加D z 淋巴结清除可以达到相同的R 。切除率，围手术期并发症和死亡率无差别。相同分期的P G
13、C 和D G C 预后相同。但P G C 病例中晚期比例大于D G C ，总体生存率低于D G C 旧8 | 。我国的贲门癌多为近端胃癌侵及E G J 。其总体治疗结果远不及D G C 。这与贲门癌出现症状晚，手术病例中晚期患者所占比例较大有关。但将我国同一单位贲门癌外科治疗结果与胃癌作一比较，发现T ：期贲门癌的5 年生存率远低于T z 期胃癌( 2 8 9 V S8 0 1 ) 埋2 2 9 1 。提示由于手术入路的限制导致手术切除的不彻底性可能是造成我国贲门癌外科治疗生存率低的部分原因。F e i nM 根据不同的S i e w e r t 分型制定了相应的切除范围。如下图所示b 引：第
14、三届华北地区胸心血管外科学术研讨会暨天津市胸心血管外科学第四届学术年会T y p eIT y l x lI IT y l x lI l lF i g2 I “1 ( w n n l e n r I a I I o n sr o ts u l _ 8 i c a lI e i l l i l l t l n l ：I y I Wl ：S u b l o l a le x i p I l i t l l l e i ：l l i l l l yw i t hn l ( l l l a - - , l h l a lm l ( IU 1 ) l “ l a M o l i i i i l a ll
15、y n l l i l l i l e l l e e l o m y + l V I * 1 1 ：1 ) l s l a le ( i l i h a l l e t l o n i yt i l l di i r o x i i l l a lI J t l l i l r e ( - I o i i l yw i l hp a r a t , , S O l i h a g e a la n du p l i e l a b d o l l l l l l a l y i n t i h a d e n e C l o n i y ：l 嗍I i l ) l le x t e n d
16、e d1 0I O l i l lt l l i t l r ( - ( l o i l l i , 5 u l i l o t a le ! - c ，p l m 8 I x I o l yw i t hi l r o x h l l a lB a I i I t l 0 1 1 l y o I _ s o l ，h a g o 静b I l 代l f ，n l VI y l i e1 1 1 ：l o t a lg a I H I O I I l yI n d u ( I h l gu pI o5c I no ft i l e ( 1 l i t a le f i 0 1 ) l i a l l u 5a n du p l l e l a l i l l o i l l l n a ll y t l i p h t i ( J e l l t , ( ：l o i n y S i e w
