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1、银屑病关节炎的中西医诊治 概 述银屑病关节炎（Psoriatic arthritis，PsA）是一种与银屑病相关的炎性关节病，具有银屑病皮疹，关节和周围软组织疼痛、肿胀、压痛、僵硬和运动障碍，部分患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，病程迁延、易复发，晚期可出现关节强直，导致残废，现归于血清阴性脊柱关节病范畴中概 述银屑病关节炎的病因尚不清楚，遗传、免疫、和环境因素在 炎症过程的发展中起着重要作用银屑病患者同时具有HLA-B7和HLA-B27阳性某种病毒（HIV）或细菌感染银屑病关节炎的本质是炎症概 述该病可发生于任何年龄，高峰年龄为30-50岁，无性别差异，但脊柱受累以男性较多。在美国，PsA患
2、病率为0.1%，银屑病患者约5%-7%发生关节炎。初步统计我国PsA患病率约为1.23一般病程良好，只有少数患者(5%)有关节破坏和畸形。家族银屑病史、20岁前发病、HLA-DR3或DR4阳性、侵蚀性或多关节病、广泛皮肤病变等提示预后较差概 述约75%PsA患者皮疹出现在关节炎之前，约10%出现在关节炎之后，同时出现者约15%本病与中医学痹病中的“尪痹”、“历节病”较为相似。多由于机体阴阳失调，复感风、寒、湿、热诸邪侵袭，内外合邪，闭阻经络，阴精津液营血不能达于肌肤、关节而致 临床表现指（趾）炎、腱鞘滑膜炎和肌腱端炎是银屑病关节炎的标志，其病理基础是炎性因子诱发下的炎性细胞浸润和急性渗出临床表
3、现（关节）关节表现 关节症状多种多样，除四肢外周关节病变外，部分可累及脊柱。受累关节疼痛、压痛、肿胀、晨僵和功能障碍，依据临床特点分为五种类型，60%患者各类型间可相互转化，合并存在临床表现（关节） 单关节炎或寡关节炎型：占70%，受累关节以膝、踝、髋等大关节为主，亦可同时累及一、二个指（趾）间关节。因伴发远端和近端指（趾）间关节滑膜炎和腱鞘炎，受损指（趾）可呈现典型的腊肠指（趾），常伴有指（趾）甲病变。约1/31/2此型患者可演变为多关节炎类型临床表现（关节） 对称性多关节炎型：占15%，病变以近端指（趾）间关节为主，可累及远端指（趾）间关节及大关节如腕、肘、膝和踝关节等 远端指间关节型：占
4、5%-10%，病变累及远端指间关节，为典型的PsA，通常与银屑病指甲病变相关临床表现（关节） 脊柱关节病型：约占5%，男性、年龄大者多见，以脊柱和骶髂关节病变为主，常为单侧，下背痛或胸壁痛等症状可缺如或很轻，脊柱炎表现为韧带骨赘形成，严重时可引起脊柱融合，骶髂关节模糊，关节间隙狭窄甚至融合，可影响颈椎导致寰椎和枢椎不全脱位临床表现（关节） 残毁性关节型：占5%，是PsA的严重类型，好发年龄为20-30岁，受累指、掌、跖骨可有骨溶解，指节为望远镜式的套叠状，关节可强直，畸形。常伴发热和骶髂关节炎，皮肤病变严重临床表现（分类）近年有学者将PsA分为三种类型:类似反应性关节炎伴附着点炎的单关节和寡关
5、节炎型；类似类风湿关节炎的对称性多关节炎型；类似强直性脊柱炎的以中轴关节病变为主(脊柱炎、骶髂关节炎和髋关节炎)，伴有或不伴有周围关节病变的脊柱病型临床表现（皮肤）皮肤表现 皮肤银屑病变好发于头皮及四肢伸侧，尤其肘、膝部位，呈散在或泛发分布，要特别注意隐藏部位的皮损如头发，会阴，臀，脐等；皮损表现为丘疹或斑块，圆形或不规则形，表面有丰富的银白色鳞屑、去除鳞屑后为发亮的薄膜、除去薄膜可见点状出血(Auspitz征)，该特征对银屑病具有诊断意义存在银屑病是与其它炎性关节病的重要区别，皮肤病变严重性和关节炎症程度无直接关系，仅35%二者相关临床表现（皮肤）临床表现（皮肤）临床表现（皮肤）临床表现（指
6、、趾甲）指（趾）甲表现 约80%PsA患者有指（趾）甲病变，而无关节炎的银屑病患者指甲病变为20%，因此指（趾）甲病变是PsA的重要特征常见表现为指甲有顶针样凹陷，远端指间关节的指甲有20个以上凹陷时强烈提示PsA，其它有甲板增厚、浑浊，色泽发乌或有白甲，表面高低不平，有横沟及纵嵴，常有指（趾）甲下角质增生，重者可有甲剥离。有时形成匙形甲临床表现（指、趾甲）临床表现（关节外）关节外表现 全身症状 少数有发热，体重减轻和贫血等 系统性损害 7%-33%患者有眼部病变如结膜炎、葡萄膜炎、虹膜炎和干燥性角膜炎等；4%患者出现主动脉瓣关闭不全，常见于疾病晚期，另有心脏肥大和传导阻滞等；肺部可见上肺纤维
7、化；胃肠道可有炎性肠病临床表现（关节外）关节外表现 附着点炎 特别在跟腱和跖腱膜附着部位。足跟痛是附着点炎的 表现 本病关节外表现三联症是银屑病皮疹、指甲异常、肌腱附着点炎实验室检查本病无特殊性实验室检查，病情活动时血沉加快，C反应蛋白增加，免疫球蛋白IgA、IgE增高，补体水平增高等类风湿因子阴性，少数患者可有低滴度类风湿因子和抗核抗体滑液呈非特异性反应，白细胞轻度增加，以中性粒细胞为主；约半数患者HLA-B27阳性，且与骶髂关节和脊柱受累显著相关影像学检查根据发生率从高到低的顺序，X线异常依次可见于手、足、骶髂关节和脊柱周围关节炎 周围关节骨质有破坏和增生表现。末节指(趾)骨远端有骨质溶解
8、、吸收而基底有骨质增生；可有中间指骨远端因侵蚀破坏变尖和远端指骨骨性增生，两者造成“铅笔帽（pencil-in-cup）”样畸型；或“望远镜”样畸形；受累指间关节间隙变窄、融合、强直和畸形；长骨骨干绒毛状骨膜炎影像学检查中轴关节炎 表现为不对称骶髂关节炎，关节间隙模糊、变窄、融合。椎间隙变窄、强直，不对称性韧带骨赘形成、椎旁骨化，其特点是相邻椎体的中部之间的韧带骨化形成骨桥，并呈不对称分布影像学检查超声表现：外周关节受累指（趾）炎中95%为屈肌腱鞘炎，常为多个关节受累，52%患者 表现为关节滑膜炎，多为单个关节受累。早期屈肌腱鞘受累的超声表现为屈肌肌腱增厚、回声减低，腱鞘增宽或增厚 、回声减低
9、，有时可见腱鞘内积液。关节内滑膜炎相对少见，声像为对称或 非对称性的滑膜增生或滑膜积液，偶见骨皮质侵蚀，远端关节面呈钩状；关 节的其它损害包括关节腔狭窄、肌腱增厚和皮下真皮增厚等超声图像可以区分肌腱附着端炎和原发性滑膜疾病，也可以进行超声引导下 的肌腱端活检诊 断 国外PsA的分类和诊断标准有多个，应用较广泛的是1973年Moll和Wright标准，此标准需满足以下三个条件：炎性关节炎：即存在外周关节炎和（或）骶髂关节炎或脊柱炎；存在银屑病；常规血清学检查类风湿因子阴性按照本标准，PsA可分为5个亚型：不对称少关节炎型、单纯远端指（趾）间关节炎型、对称性多关节炎型、残毁性关节炎型和脊柱炎型。本
10、标准诊断PsA的特异性为99.4%,敏感性94%诊 断临床上银屑病人有炎性关节炎表现即可诊断。因部分PsA患者银屑病出现在关节炎后，此类患者的诊断较困难，应注意临床和放射学线索，如银屑病家族史，寻找隐蔽部位的银屑病变，注意受累关节部位，有无脊柱关节病等来作出诊断并排除其它疾病诊 断2006年CASPAR分类标准：主要标准：必须有炎性关节炎（关节炎、脊柱炎、肌腱端炎）次要标准：1）目前有银屑病或既往有银屑病史，或者有银屑病家族史；2）医生查体发现典型的银屑病指甲改变，包括:顶针样凹陷、甲脱离、甲下角化过度；3）类风湿因子阴性；4）指（趾）炎或既往有风湿病医生记录的指（趾）炎史；5）手或足的普通放
11、射线显示：远端指间关节有新骨形成，临近关节边缘的骨硬化，但不包括骨赘形成。目前有银屑病为2分，其它特征均为1分确定诊断：主要标准+3分或以上次要标准。该标准的特异性为98.7%,敏感性为91.4% 诊 断 CASPAR标准提醒注意：仔细询问病史；查体仔细查找皮疹、指（趾）甲；熟练掌握典型的放射线特点；鉴别不典型的关节炎 该标准特点：强调了不同组织部位分类：外周关节炎、皮肤和指甲病变、中轴关节受累、肌腱端炎、指（趾）炎。更有利于评价药物的疗效鉴别诊断 类风湿关节炎 强直性脊柱炎 骨关节炎西医治疗非甾类抗炎药（NSAIDs）：适用于轻，中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和
12、关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应常用NSAIDs有萘普生、布洛芬、双氯芬酸、吲哚美辛、萘丁美酮、尼美舒利、美洛昔康、塞来昔布等西医治疗慢作用抗风湿药（DMARDs）：防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物，可联合的药物有沙利度胺、柳氮磺吡啶来氟米特 ：国外有报道对于中、重度病人可用来氟米特
13、，20mg/日，治疗方法同类风湿关节炎抗疟药（antimalarials）：抗疟药的应用有争议，有报道称31%使用抗疟药的银屑病突然复发，一般发生于用药2-3周后西医治疗糖皮质激素：用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用植物药制剂 雷公藤多甙：30-60mg/日，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞和血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降西医治疗生物制剂：生物制剂通过特异性地干扰免疫应答
14、某个环节以达到治疗目的，具有选择性高而毒副作用小的特点针对细胞因子靶向：目前应用最多的是TNF-抑制剂，包括依那西普（etanercept，可溶性TNF受体融合蛋白）、英夫利昔单抗（infliximab，人鼠嵌合的抗TNF-单克隆抗体）、阿达木单抗（adalimumab，全人化的抗TNF-单克隆抗体），均已获得美国FDA批准用于银屑病关节炎的治疗；还有抗白介素单克隆抗体Ustekinumab-抗IL12/23单克隆抗体针对T淋巴细胞靶向：阿法赛特、依法利珠；针对B淋巴细胞靶向：利妥 昔单抗（美罗华）抗CD20 西医治疗局部用药（1）关节腔注射长效皮质激素类，适用于急性单关节或少关节炎型患 者，
15、但不应反复使用，一年内不宜超过3次，同时应避开皮损处注射， 过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎（2）外用药物局部治疗，银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及 细胞抑制剂为主。根据皮损的类型、病情等进行选择。在疾病急性期， 以及发生在皱褶的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用 较强的药物，如5%水杨酸软膏剂、焦油类油膏，0.1%-0.5%蒽林软膏等 。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇(Calcipotriol，一种维生 素D3的衍生物)、维甲酸类药物Tazarotene（他扎罗汀）等。稳定期病 情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素西医治疗物理疗法：
16、（1）紫外线治疗：主要为B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服 用光敏感药物可外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗（三联疗 法）（2）PUVA治疗：即光化学疗法，包括口服光敏感药物（通常为8-甲氧 补骨脂互，8-MOP），再用长波紫外线（UVA）照射。服用8-MOP期间注 意避免日光照射引起光感性皮炎。有人认为长期使用PUVA可能增加发生 皮肤鳞癌机会（3）水浴治疗：包括温泉浴、糠浴、盐泥中浸浴治疗等，有助于湿润 皮肤、祛除鳞屑和缓解干燥与瘙痒症状。外科治疗 对已出现关节畸形伴有功能障碍的患者考虑外科手术治疗 ，如关节成形术等EULAR治疗PsA十条建议1、NSAIDs可以缓解PsA的骨骼肌肉症状和体征；2、活动性PsA（特别是合并多关节肿胀、结构破坏、ESR/C反应蛋白升高、有关节外表现）应该考虑早期使用DMARDs，如MTX、SASP、LEF；3、活动性PsA
