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1、脑分水岭梗死cerebral watershed infarction CWSI病例分析n病例1：51床，女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次 入院BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正 常。诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平 10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨 酯10mg ivgtt bid 810gtt/分。入院后20h出现右侧肢 体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左 侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见后 ）。诊断：脑梗死问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？入 院
2、 CT入院20h后病情加重CT病例1病例分析n病例2：60床，女，56岁，头昏痛伴左侧肢体无力麻木3天入院。高血压病史，血压经北京降压0号、复方罗布麻片控制不良。卒中前服用卡托普利25mg tid+硝苯地平10mg tid。查体发现右侧偏瘫和痛觉减退。CT提示：左侧侧脑室前角外、前侧片状、点状低密度灶（见后）。诊断：脑梗死问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？病例2病例分析n病例3：老年男性，因继发性癫痫入院，高血压病史，未正规降压治疗。否认明确卒中样病史。神经科查体无阳性体征。CT存在明显改变：右侧侧脑室前、后角片状，侧脑室外白质条带状低密度病灶，无占位效应。诊断：脑梗死
3、问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治疗细节？临床概念n脑分水岭：脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布，称为分水岭、边缘带或低压带。n脑分水岭梗死：脑内相邻动脉供血区之间的边缘带发生的脑梗死。约占全部脑梗死的10%。n近年来，随着神经科学与影像学的发展，临床对脑分水岭梗死的认识日益深入，在病因病机、分型与临床表现、影像学特点及治疗等方面产生了一些新的观点。临床解剖nACA、MCA和PCA皮质支的末梢分支遍布大脑半球表面，形 成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质 动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑 表 面
4、血 管皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉深穿动脉深部微血管临床解剖nACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布 ，为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。临床解剖n当脑血流灌注压过低或脑血流减少时，分水岭区域易发生 缺血性损害，导致分水岭脑梗死。PCT示左额叶颞叶MCA区CBF下降和CBV升高， MTT和TTP明显延长提示血流动力学异常 SPECT示ACA-MCA分水岭区低灌注病因n体循环低血压、低血容量、颈动脉阻塞、微栓塞、血液流变学异常及后交通动脉的解剖变异是其主要病因，以前3项因素为主，且体循环低血压及低血容量是最常见的原因 。n最近的研究结果表明脑低灌注与微栓塞共同作
5、用可发生CWI，且与颅内外大动脉狭窄或闭塞密切相关。 病因n脑循环在体循环中位置最高， 对缺血缺氧最敏感，脑分水岭 区侧支循环不丰富，易受到体 循环低血压及有效循环血量的 影响发生CWI。n晕厥、休克、严重心律失常、 心脏骤停、降压药使用不当、 心外科手术及麻醉药使用不当 等均可导致低血压。 n低血压引起的CWI常是多发性 、双侧病变。 双侧性皮质前、后型CWI病因双侧性皮质前、后型CWI（伴出血）病因n颈动脉严重狭窄或闭塞所致CWI，多为一侧性，当血管横 截面积减少到50以上时，血管远端压力便会受到影响， 易致CWI。在严重的颈内动脉疾病中，CWI的发生率为19 64。粥样斑块伴出血残留管腔
6、粥样斑块ICA狭窄病因n颈内动脉阻塞引起CWI的常见原因有血流动力学紊乱、来 自溃疡残端的栓子脱落及不健全的侧支循环。血栓栓子病因n微栓塞：栓子来源于心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑、 胆固醇结晶、癌瘤栓子等。n微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉ACA与MCA交界处 可选择性地进入与其管径适合的分水岭区软脑膜血管。 附壁血栓脱落栓子ACAMCACWI病因卵圆孔未闭房颤心梗主动脉弓粥样硬化颈动脉粥样硬化常见栓子来源病因n后交通动脉的解剖变异：若同侧后交通动脉直径1mm 或缺如，则易发生CWI 。缺失细小临床和影像分型脑分水岭 梗死皮质型 梗死皮质下型 梗死皮质前型 梗死皮质后型 梗死皮质上型 梗死
7、皮质下前 型梗死皮质下后 型梗死皮质下上 型梗死皮质下外 型梗死皮质下下 型梗死皮质型脑分水岭区顶间沟上下缘中央前后回上1/4额中回上缘顶上小叶后部颞下回上缘月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区楔前回前2/3与后1/3交界眶回外侧部海马回沟ACA-MCAMCA-PCAMCA-PCA大脑内侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区海马回沟眶回外侧ACA-MCAMCA-PCA大脑外侧面主要动脉分水岭区示意图皮质型脑分水岭区n1、皮质前型：占16.5%，ACA与MCA皮层支分水岭区梗塞，单独皮
8、质前型分水岭梗死很少见，大多与脑内分水岭梗死并存。n病灶位于额矢旁区域（矢状位），从侧脑室前角到额叶皮质（横断位），呈带状或楔形。n上肢为主中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可有情感障碍、强握、局灶性癫痫。主侧半球病变可运动性失语。皮质型脑分水岭区n2、皮质后型：占36.6%，此型最常见。病灶楔型，从侧脑室后角到到顶枕皮质。n分为两亚型：后上分水岭梗死：MCA与PCA皮质支的边缘区，梗死位于侧脑室体后端扇形区。后下分水岭梗死：ACA、MCA、PCA共同供血的顶颞枕叶三角区，梗死位于侧脑室三角部外缘。n表现为偏盲、皮质性感觉障碍，偏瘫轻微，累积主侧角回可出现Gerstmann综合征。皮质型
9、脑分水岭区ACAMCA皮质前型分水岭梗死皮质型脑分水岭区横断面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质型脑分水岭区冠状面脑动脉供血区皮质前、后型分水岭梗死皮质型脑分水岭区梗死横断面脑动脉供血区模板皮质前型WSIACA额叶梗死豆状核梗死皮质型脑分水岭区梗死皮质前型WSIMCA分支梗死皮质前型WSI皮质下上型WSI皮质型脑分水岭区梗死双侧皮质后型双侧皮质后型DWIFLAIR皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质后型皮质型脑分水岭区梗死顶间沟上下缘中央前后回上1/4额中回上缘顶上小叶后部颞下回上缘月状沟前皮质ACA-MCAACA-MCAACA-MCAMCA-PCAMCA-PCAACA-PCA3 3皮质上型：皮质
10、上型：ACA/MCA/PCAACA/MCA/PCA皮质支分水岭区，病灶位于额中回，皮质支分水岭区，病灶位于额中回， 中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈中央前、后回上部，顶上小叶和枕叶上部，呈“ “C”C”型。型。皮质型脑分水岭区梗死左侧皮质上型WSI皮质型脑分水岭区梗死上一层面：左侧皮质上型WSI左侧皮质前后型WSI？皮质型脑分水岭区梗死皮质前型WSI皮质后型WSI线状梗死灶处于ACA/MCA/PCA皮质分水岭之间皮质型脑分水岭区梗死线状梗死灶处于ACA/MCA皮质分水岭之间皮质下型脑分水岭区n皮质下分水岭区分为两种：1、脑动脉皮质分支与其深穿支之间的分水岭区：位于基底节、内囊、放射冠、
11、半卵圆中心。如ACA皮质支与Heubner返动脉；MCA皮质支与豆纹动脉。皮质下型脑分水岭区2、深穿支间分水岭区。Heubner返动脉、豆纹动脉、脉络膜前动脉(AchA)深穿支、PCA深穿支之间的分水岭区。位于基底节、内囊区。内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉皮质下型脑分水岭区供 血 动动 脉尾状核壳核苍苍白球内 囊其 他ACA的Heubner返动动 脉和中央短动动脉头前外侧部前肢MCA豆纹动纹动 脉体中间大部膝、内囊上 3/5屏状核ACHA的纹纹状体内囊 动动脉尾后内侧部后肢后2/3、 内囊下2/5基底节内囊血供皮质下型脑分水岭区梗死n1、皮层下前型：n大脑前动脉Heubner回返支与
12、豆纹动脉分水岭梗塞区。n病灶位于侧脑室前角外侧、尾状核头部、内囊前肢及壳核前部。n表现为帕金森综合征。皮质下型脑分水岭区梗死ACA的Heubner回返支闭塞致尾状核、内囊前肢梗死 可能存在皮质下前型分水岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死n2、皮质下后型：n脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉供血的交界区。n病变位于内囊后肢附近。n表现为不同程度的偏身感觉与运动障碍。皮质下型脑分水岭区梗死n3、皮质下上型：n大脑中动脉皮层支与豆纹动脉之间的分水岭梗塞。n位于侧脑室体旁的放射冠脑组织。n表现为轻偏瘫及构音障碍。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下上型皮质前型侧脑室旁放射冠病灶放射冠由上、下行投射纤维组成，即
13、为脑白质。半卵圆中心位于胼胝体 水平之上大脑皮质下的髓质，呈半卵圆形，为脑白质。皮质下型脑分水岭区梗死皮质下上型皮质后型皮质下型脑分水岭区梗死皮质后型皮质下上型皮质下型脑分水岭区梗死 4、皮质下外侧型：豆纹动脉外侧支、Acha穿支与岛叶动 脉之间的分水岭梗塞，位于壳核外侧和脑岛之间，表现纯 运动性轻偏瘫。皮质下外侧型WSI？不排除壳核梗死皮质下型脑分水岭区梗死n5、皮质下下型：前后脉络膜动脉交界区，位于下丘脑、 大脑脚前部，靠近第三脑室。表现为精神抑郁，少数有轻 偏瘫及构音障碍。皮质下型脑分水岭区梗死串珠样（逐渐连线）高信号 皮质下上型DWI圆点样（未连线）高信号 皮质下上型T2皮质下型脑分水
14、岭区梗死皮质下型脑分水岭区梗死小脑脑干分水岭区梗死n后循环分水岭梗死主要发生在小脑交界区，多在小脑上和小脑后下动脉之间。n表现为轻度小脑性共济失调。小脑后下动脉 小脑前下动脉 小脑上动脉小脑脑干分水岭区梗死n脑干的分水岭梗死常见于脑桥背盖部和基底部连接处的内侧区n可表现为意识障碍、瞳孔缩小及双眼向病灶对侧凝视等。供临床WSI分析用脑动脉供血区模板Arteria cerebri anterior ACA 大脑前动脉 Arteria cerebri media MCA 大脑中动脉 Arteria cerebri posterior PCA 大脑后动脉 Arteria chorioidea ante
15、rio ACHA 脉络膜前动脉 Arteria basilaris BA 基底动脉供临床WSI分析用脑动脉供血区模板病 例 诊 断 结 果入 院 CT入院20h后病情加重CT病例1 左侧皮质下上型WSI类似病例分析病例2 右侧皮质前型WSI病例3 右侧皮质前、后和上型WSI皮质前型皮质后型皮质上型临床表现n发病年龄多在50岁以上，有高血压、动脉硬化、冠心病、糖尿病、低血压病史，部分患者有TIA发作史。起病时血压常偏低。n具体各型临床表现见前。辅助检查nCT可发现皮层和皮层下白质梗死灶。n皮层前型及皮层后型梗死灶，CT表现为扇形和三角形， 尖端朝向侧脑室，底朝向软脑膜面的低密度灶。n脑内型病灶呈
16、点片状或条索状低密度灶，有时不易与腔隙 性脑梗死、半卵圆中心梗死相区别。脑内型CWI病灶比腔隙性大，一般1.5cm，且位置靠上 层。在脑内存在有2个或2个以上圆形梗死灶，沿脑内分水 岭区域(侧脑室外上方)形成串珠状的梗死则提示脑内型 CWI，可与半卵圆中心梗死相鉴别。 辅助检查nMRI WSI病灶T1呈低信号，T2呈高信号，并能明确显示梗 死部位和形状。nT2对白质病变很敏感，对脑内皮层下病灶诊断率高于CT， T2可见白质内点片状长高强度信号区，有时融合成片，远 离大脑皮层和侧脑室壁，沿侧脑室背侧扩展(即半卵圆中 心)。典型的脑内型CWI呈多发玫瑰花样脑梗死灶或雪茄烟 样梗死灶。nDWI可发现超急性期、小及多发病灶，并能区分急性病灶 和陈旧病灶。DWI和PWI结合能发现缺血损伤的程度和分布 ，并显示低灌注区的范围。辅助检查nTCD可发现狭窄的脑动脉，及进行微栓子检测。nCDFI可敏感地发现颈部血管内膜的变化以及颈动脉硬化中的不稳
