《碳纤维腹板在直肠癌患者术后简单调强放疗中对正常组织剂量分布的影响》由会员分享，可在线阅读，更多相关《碳纤维腹板在直肠癌患者术后简单调强放疗中对正常组织剂量分布的影响（38页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
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3、例患者均行俯卧位腹板固定( A组) 和俯卧位真空袋固定( B 组) ，两组体位固定方式分别行两次C T 定位扫描，按简单调强放疗计划设计，9 5 的计划靶区体积处方剂量为4 5 G y 2 5 次。比较两组计划靶区、小肠、膀胱及股骨头的剂量体积直方图。再将2 0 例患者随机分成腹板固定( A 1 组) 和真空袋固定( B 1 组) 各1 0 例进行放疗，并观察、记录两组患者治疗过程中的急性放疗反应。结果：A 、B 组总计划靶区、总小肠体积、总膀胱体积无明显统计学差异( P 0 0 5 ) ，但两组小肠中位剂量照射体积、1 0 一1 0 0 的各等剂量射线包绕的小肠体积，膀胱中位剂量体积及3 0
4、 1 0 0 各等剂量射线包绕的膀胱体积均明显减少，差异有统计学意义( P 0 0 5 ) ，T h em e a nd o s eo fs m a l l i n t e s t i n ea n db l a d d e r ，t h ev o l u m eo fs m a l li n t e s t i n ei r r a d i a t e da t1O 一10 0 d o s el e v e l sa n dt h ev o l u m eo fb l a d d e ri r r a d i a t e da t30 10 0 d o s el e v e l sw e r
5、 es i g n i f i c a n t l yd e c r e a s e di ng r o u pAc o m p a r i n gt og r o u pB ( P 1 5 G y时可引起急性毒性反应 1 8 ，最常发生的是不同程度的放射性肠炎，包括近期的大便次数增多、腹痛、腹泻、食欲减退等急性毒副反应，当小肠受射线剂量 4 5 G y时不仅早期毒性反应增加，慢性腹泻、肠粘连、肠梗阻、小肠穿孔等晚期并发症也明显增加【1 9 】。G u n n l a u g s s o nA 等【2 0 】对2 8 例局部进展性直肠癌患者行同步放化疗研究观察放射性肠炎，结果发现小肠受到射线剂
6、量达1 5 G y 时就可能引发I I级以上肠炎，他认为I I 级以上放射性肠炎影响因数包括：年龄、盆腔手术、剂量分割、放射剂量、放射野范围、受放射小肠体积、联合化疗、身体状况等，建议临床上盆腔部位放疗患者应通过使用腹板、调强等方法来保护小肠，使小肠受射线剂量控制在1 5 G y 以下，受射线小肠体积控制在1 5 0 C C 以内。这种情况下放射性肠炎的发病率相对较低。急慢性肠炎已成为盆腔部位放射剂量的限第1 章引言制，慢性迟发性肠炎往往是增加直肠癌死亡率的一个重要原因，故在盆腔照射时，应该尽量保护小肠，特别是直肠癌术后，因腹膜的破坏使更多的小肠落入盆腔靠近射线高剂量区小肠受射线剂量会更高。放
7、射性小肠损伤通常以对症、支持等治疗为主，目前尚无特效治疗手段。因此预防其发生为重点【2 l 】。临床上曾经使用手术重建术 2 2 】：主要是盆腔底壁重建、大网膜或可吸收人工网兜织补盆底等，但因手术创伤较大及术后并发症多而很少应用。现在临床上多采用非手术的方法如选用多野照射、调强放疗、俯卧位、膀胱充盈、使用有孔腹板固定等办法来降低小肠受射线照射的剂量。早在2 0 世纪9 0 年代篁垒逃L 曼等【2 3 】认为腹板( b e l l yb o a r d ) 使用简单、价廉、重复摆位准确、不易移位、无创性移动小肠使其最大限度避开盆腔器官放疗时的高射线区，减少小肠受射线剂量降低急慢性肠道不良反应率，
8、国外已广泛用于盆腔部位肿瘤的放疗体位固定，现己成为直肠癌的标准定位装置。但以往的研究是将小肠显影在普通x 线上，计算显影小肠在直肠在盆腔照射野内的体积。近年来随着C T 模拟定位的广泛应用，可以在每层C T 扫描图像上来勾画小肠，更精确计算射线范围内小肠体积。K i mT H t 矧等对直肠癌患者术前放疗使用俯卧位腹板固定较常规真空袋固定对比，认为膀胱和小肠受照射的体积在各不同射线剂量水平均可显著降低，下缘对准患者耻骨联合处效果最佳。随后J o s e p hM a r t i n等【2 5 J 在妇科肿瘤放疗方面也有类似的报道，她对3 2 例妇科肿瘤患者采用俯卧位加使用腹板与仰卧位相比对小肠
9、有保护作用，观察放疗过程只有1 例患者出现I I I 级腹泻，尚无级以上腹泻发生。近年来国内也有使用腹板的报道，李扬成嗍等的研究显示俯卧于腹板较俯卧于真空袋有相似的重复性，并受时间影响较少。黄建锋【2 7 J 等认为直肠癌术后俯卧腹板固定三维适形放疗，小肠和膀胱的平均射线受量降低，腹板固定重复性好，患者放疗肠道毒性反应减轻。腹板定位装置是在一个平板上( 相当于腹部位置) 留置一个凹槽，定位时患者俯卧于平板，腹板置于凹槽，由于重力作用，更多的小肠落入凹槽中，减少落入盆腔中的小肠体积，限制对小肠的照射，达到对小肠的保护作用。本研究通过对2 0 例直肠癌术后患者先后行俯卧位腹板固定和俯卧位真空袋固定
10、的简单调强放疗计划的比较，通过直方图剂量研究对比腹板是否有小肠、膀胱及股骨头等正常器官保护的优势，并观察不同体位固定患者放疗期间两组胃肠道、血液毒性及皮肤反应。为今后直肠癌简单调强放疗使用腹板固定提供参考理论依据。第2 章材料与方法2 1 主要的仪器设备第2 章实验材料1 、美国V a r i a n 公司2 3 E X 型医用直线加速器2 、V a r i a n 公司E c l i p s e 治疗计划系统3 、美国G E 公司6 4 排1 2 8 层L i g h ts p e e d V C T4 、真空袋固定装置和腹板固定装置( M e d T e e 公司M T - B B C F
11、 碳纤维腹板)5 、C M S 公司X i o 调强放疗加速器用野验证计划系统6 、荷兰核通公司L X 一4 0 A 医用模拟定位机。2 2 主要药物及配制方法1 、2 0 泛影葡胺在C T 扫描前将2 0 m l 溶于1 0 0 0 m l 饮用水中。第3 章实验方法3 1 病例的收集第3 章实验方法预收集南昌大学附属第二医院肿瘤科直肠癌术后需要接受放疗病例4 0 例。入选标准：1 、直肠癌根治术后( D i x o n 保肛术) ；2 、病理证实为直肠腺癌，临床分期I I 或I I I 期( P T 3 4 N 1 。2 M O ) ；3 、血常规、肝、肾功能大致正常；4 、自我表达能力较
12、好：5 、既往无放疗史。排除病例包括：1 、心、肝、肾等重要器官功能严重损害者；2 、严重全身感染( 败血症、脓毒血症未控) 者；3 、临床分期较晚已证实远处转移；4 、明显消瘦及其他原因不便入组者。终止实验标准：患者放疗过程出现不可控制I I I 度以上毒性反应及患者不能耐受。与患者说明实验基本情况，自愿同意入选实验的患者签署知情同意书。3 2 试验分组：将收集的2 0 例病例先做剂量对比研究，每一例患者先按俯卧腹板固定C T 扫描，再按俯卧真空袋固定c T 扫描，将腹板固定扫描的影像资料定为A 组，真空袋固定的为B 组，两组资料均进行简单调强计划设计，再将病例随机分成腹板组( h 1 )
13、与真空袋组( B 1 ) 各1 0 例进行放疗。3 3 体位固定方法腹板的使用：碳纤维腹板由可移动的腹托及头枕组成，可分大、中、小号，将腹板平放在定位床一k ，根据患者腹围选用合适型号的腹板。患者取俯卧位，使腹部置于腹板凹陷部，腹板下缘对准患者耻骨联合处，在模拟机下透视观察，调整体位至椎体与耻骨连线成一直线，两髂前上棘连线垂直于中轴骨盆无旋转，对准腹板刻度1 0 处在患者两侧标记摆位激光线上，并同时标记十字线、水平线第3 章实验方法和纵轴线。真空袋的使用：患者俯卧于真空袋上，盆腔位于真空袋中心，将真空袋内的泡沫堆砌身体的两侧，高度约为体厚的一半，初步抽真空固定；在模拟机透视观察，调整体位，使椎
14、体与耻骨连线成一直线，两髂前上棘连线垂直于中轴骨盆无旋转，继续抽真空成形固定。最后标出体表定位激光线、真空袋十字线及水平线。3 4C T 模拟定位将2 0 泛影葡胺2 0 m l 溶于5 0 0 m l 饮用水中，嘱患者分别于C T 模拟定位前l 小时先排空膀胱后分次饮入均匀溶液，以显示小肠，并充盈膀胱，膀胱充盈向上推移小肠，减少小肠照射体积，待有尿涨时患者先后分别俯卧于真空袋和腹板两种固定形式下，从腰1 椎体上缘进行C T 增强扫描至会阴下5c m ，扫描层厚0 2 5c m ，将每位患者2 套C T 扫描图像资料输入V a r i a n 公司的E c l i p s e 放射治疗计划系统
15、。3 5 靶区和危险器官的勾画根据I C R U 6 2 1 2 8 】规定由两位副主任以上医师进行操作，应用V a f i a n 公司的E c l i p s e 三维计划系统在每层C T 图像上勾画。依据手术前C T 、手术中描述和手术后C T 等进行靶区确定G T V - t u m o r b e d 即瘤床，C T V 为直肠旁组织高危区和区域淋巴结引流区，靶区包括吻合口区域、残端直肠、部分乙状结肠、骶前区、盆腔侧壁和坐骨直肠窝。上界通常为第一骶椎上缘，下界达闭孔下缘，区域淋巴引流区包括直肠系膜区域、髂内淋巴结、骶3 以上髂外血管周围淋巴结和闭孔区域，未包括骶3 以下髂外淋巴结引流
16、区。P T V 由C T V 外扩而成，分别在左右方向、背腹方向和头尾方向上外扩0 5 c m 。正常组织包括照射范围内的小肠( 勾画到P T V 最上层的上1 0 层) 、膀胱和股骨头。3 6 简单调强放疗计划设计与执行简单调强放疗采用瓦里安的E c l i p s e 计划系统设计治疗计划，等中心五野照第3 章实验方法射，照射能量均是V A R I A N 公司的2 3 E X 加速器的6 M V - X 线。采用该计划系统的动态调强逆向优化技术，限定对大子野数为小于1 0 个，每个子野最小面积为1 0 r a m 2 ，每个子野最小跳数为1 0 M U 。进行子野优化时，对P T V 的最小剂量为4 2 7 5 G y ，最大剂量4 7 7 5 G y 、平均剂量4 5 G y 和D T 9 5 _ 4 5G y ，小肠、膀胱和股骨头的D 5 0 _ 3 级为患者不能耐受的严重毒性反应需要相应处理。3 9 毒性观察每周给患者查体及查血常规，每2 天询问腹泻次数、腹泻量及性状，有无
