《培训课件：H7N9救治》由会员分享，可在线阅读，更多相关《培训课件：H7N9救治（46页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、Xiang Ya Hospital (1906- ), Central South University, China Xiang Ya Hospital (1906- ), Central South University, China 禽流感重症肺炎救治流程解读禽流感重症肺炎救治流程解读 中南大学湘雅医院重症医学科中南大学湘雅医院重症医学科 艾宇航艾宇航 重症重症H H7 7N N9 9 定义定义 X X线显示多叶病变或线显示多叶病变或2424小时内进展小时内进展50%50% 呼吸困难呼吸困难 RR24RR24次次/min/min 严重低氧血症严重低氧血症 3 3- -5L/min SPO
2、5L/min SPO2 292%92% 出现休克或出现休克或ARDSARDS或多器官功能障碍（衰竭）或多器官功能障碍（衰竭） ARDS柏林定义柏林定义 ARDS 程度程度 轻度轻度 中度中度 重度重度 发病时间发病时间 已知临床损伤害后发生已知临床损伤害后发生1 1周内周内/ /或呼吸症状加重或呼吸症状加重 低氧血症低氧血症 PEEP/CPAP5PEEP/CPAP5时时 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 201300201300 PEEP/CPAP5PEEP/CPAP5时时 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200 PEEP/CPAP10PEEP/CPAP10时时 PaOP
3、aO2 2/FiO/FiO2 2100100 肺水肿原因肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释 影像学异常影像学异常 双侧致密影双侧致密影 双侧致密影双侧致密影 至少至少3 3个象限致密影个象限致密影 其他生理紊乱其他生理紊乱 N/AN/A N/AN/A VEcorrVEcorr10L/min,10L/min,或静或静 态顺应性态顺应性40ml/cmH40ml/cmH2 2O O 若无风险因子，需有客观评估指标若无风险因子，需有客观评估指标 致密影不能用积液、新生物包块、肺叶致密影不能用积液、新生物包块、肺叶/ /肺塌陷充分解释，需训练有素的放
4、射医生肺塌陷充分解释，需训练有素的放射医生 VEcorr VEcorr 校正分钟通气量校正分钟通气量=VE=VEPaCO2/40PaCO2/40 ARDS分层诊断分层诊断 轻度轻度 PEEP/CPAP5PEEP/CPAP5时时 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 201300201300 中度中度 PEEP/CPAP5PEEP/CPAP5时时 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2200200 重度重度 PEEP/CPAP10PEEP/CPAP10时时 PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2100100 肺源性格肺外源性 ARDS的病理生理 Pathophysiology of AR
5、DS (Ware LB, et al, NEJM 2000) 肺容积明显减少：功能肺容积明显减少：功能残气量下降残气量下降 肺顺应性明显降低：呼肺顺应性明显降低：呼吸困难吸困难 通气通气/ /血流比例失调：血流比例失调：分流增加，顽固性低氧分流增加，顽固性低氧 肺循环的改变：肺动脉肺循环的改变：肺动脉高压高压 肺的不均一性肺的不均一性 ARDSARDS肺顺应性改变不均一肺顺应性改变不均一 ARDS的临床状态是低氧血症、影像学的双肺浸润及的临床状态是低氧血症、影像学的双肺浸润及 无心衰证据。无心衰证据。 治疗主要以治疗主要以支持治疗支持治疗为主，并集中于保护性肺通气及为主，并集中于保护性肺通气及
6、 避免液体过负荷。避免液体过负荷。 严重低氧血症者可早期应用神经肌肉阻滞、俯卧位通严重低氧血症者可早期应用神经肌肉阻滞、俯卧位通 气或气或ECMO治疗。治疗。 极少需要吸入一氧化氮（极少需要吸入一氧化氮（NO），而），而2激动剂与皮质激动剂与皮质 激素则应该避免。激素则应该避免。 ARDS的病死率在的病死率在30%左右。左右。 Sweeney RM, McAuley DF.Lancet. 2016 Nov 12;388(10058):2416-2430. ARDS治疗 氧疗的方法氧疗的方法 及早氧疗及早氧疗 提高吸入氧浓度提高吸入氧浓度 注意供氧装置与患者的需求相匹配注意供氧装置与患者的需求相
7、匹配 高浓度与低浓度的供氧系统高浓度与低浓度的供氧系统 高流量与低流量的供氧系统高流量与低流量的供氧系统 机械通气机械通气 进一步加重：进一步加重：PaO260mmHg RR30次次/分分 无创无创NIPPV:争议争议. 观观察察12H 有创机械通气有创机械通气 NPPV的应用的应用 NPPVNPPV能显著降低能显著降低ARDSARDS患者气管插管需求患者气管插管需求( (P P0.01)0.01) NPPVNPPV不显著影响患者实际气管插管率、不显著影响患者实际气管插管率、ICUICU病死率和住病死率和住院病死率院病死率( (P P值均大于值均大于0.05)0.05) 急性呼吸窘迫综合征患者
8、机械通气指南(试行)中华医学杂志, 2016,96(06): 404-424. AntonelliM, ContiG, BufiM, et al. Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation：a randomized trial J. JAMA, 2000, 283(2): 235-241. FerrerM, EsquinasA, LeonM, et al. Noninvasive ventilation
9、 in severe hypoxemic respiratory failure：a randomized clinical trial J. Am J Respir Crit Care Med, 2003, 168(12): 1438-1444. ZhanQ, SunB, LiangL, et al. Early use of noninvasive positive pressure ventilation for acute lung injury: a multicenter randomized controlled trial J. Crit Care Med, 2012, 40(
10、2): 455-460. 指南纳入三项高质量的RCT，纳入病例数分别为15例（2000）、105例 （2003）、40例（2012）。 NIPPV治疗治疗ARDS现有结论现有结论 NIPPV治疗急性低氧性呼吸衰竭仍有争议，需要大规模治疗急性低氧性呼吸衰竭仍有争议，需要大规模 对照研究来进一步证实在常规治疗基础上加用对照研究来进一步证实在常规治疗基础上加用NIPPV能能 带来的确切益处。带来的确切益处。 NIPPV常规用于常规用于ARDS治疗尚不成熟，对部分血流动力治疗尚不成熟，对部分血流动力 学稳定的患者，在密切监护和有经验医护人员指导下可学稳定的患者，在密切监护和有经验医护人员指导下可 以试
11、用。以试用。 建议对于无禁忌证的轻度ARDS患者，可应用NPPV治疗 (弱推荐，低级证据质量)。 主要的人工通气方式主要的人工通气方式(开放气道开放气道-有创机通有创机通) 肺保护性通气策略肺保护性通气策略 小潮气量通气小潮气量通气4-6ml/kg 适当适当PEEP及限制平台压及限制平台压30cmH2O 允许性高二氧化碳血症允许性高二氧化碳血症 加重肺损加重肺损伤伤（VILL） 塌陷的肺 没塌陷的肺 反复被打开和陷闭的肺 呼吸机相关性肺损伤（VILL） 气压伤气压伤 容积伤容积伤 剪切伤剪切伤 肺容积对肺血管阻力的影响 生生物物伤伤 心肺交互作用 Current Opinion in Crit
12、ical Care 2008 滴定最佳滴定最佳PEEP:防止肺萎陷避免去复张 通常设置：PEEP递增 PEEP18mg/dL)。 脓毒性休克治疗的重点与目标 抢救阶段：获得最低程度可接受的血压 优化阶段：提供充足的氧利用度、优化心输出量、静脉血氧饱和度、血乳酸 稳定阶段：脏器支持，减少并发症 降级阶段：脱离血管活性药物，维持液体负平衡 Vincent J L, De B D. Circulatory shock.J. New England Journal of Medicine, 2013, 369(18):583. 改善循环&氧代 控制感染控制感染 及时诊断及时诊断 病原微生物培养病原微生
13、物培养 抗生素的使用：最初抗生素的使用：最初1 1小时内小时内 清除感染源清除感染源 40 血管活性药物和正性肌力药物血管活性药物和正性肌力药物 首选的缩血管药物：去甲肾上腺素首选的缩血管药物：去甲肾上腺素 多巴胺作为缩血管药物仅用于对快速性心律失多巴胺作为缩血管药物仅用于对快速性心律失 常风险低或心动过缓的患者常风险低或心动过缓的患者 如去甲肾上腺素效果不明显，可考虑联合肾上如去甲肾上腺素效果不明显，可考虑联合肾上 腺素或血管加压素腺素或血管加压素 多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物多巴酚丁胺是首选的心肌收缩药物 41 其它支持其它支持 控制血糖控制血糖 早期肠内营养早期肠内营养 血液净化血液净
14、化 血液制品使用血液制品使用 糖皮质激素的合理使用糖皮质激素的合理使用 防止防止DVTDVT 早期活动，适时脱机早期活动，适时脱机 42 H7N9病人特点病人特点 大多病人符合大多病人符合H7N9临床特征临床特征 直接或间接接触（暴露）史直接或间接接触（暴露）史 影像学特点，进展快影像学特点，进展快 高危因素：高龄、基础病、并发肺外损害等高危因素：高龄、基础病、并发肺外损害等 预后差预后差 早期合理的呼吸支持治疗预后好早期合理的呼吸支持治疗预后好 合理抗感染治疗：抗病毒、其他抗菌药合理抗感染治疗：抗病毒、其他抗菌药 以以训练有素训练有素的重症和多学科团队通力合作的重症和多学科团队通力合作 小结小结 早期识别早期识别 早期氧疗早期氧疗 早期呼吸支持治疗早期呼吸支持治疗 分层诊断及分层治疗分层诊断及分层治疗 防治继发感染防治继发感染 其他器官功能支特其他器官功能支特 早期肠内营养早期肠内营养 早期活动、创造条件早脱机早期活动、创造条件早脱机 原发病治疗原发病治疗 器官支持器官支持 识别防控识别防控
