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1、颅脑手术围术期脑保护的环节管理颅脑手术围术期脑保护的环节管理徐州医学院附属医院麻醉科徐州医学院附属医院麻醉科 王志萍王志萍 颅脑手术患者常因颅内病变引起脑组织局部缺血、水肿等病理生理变化，手术操作 如电凝、吸引器吸引或脑压板牵拉等不可避免地会引起病变周围正常脑组织的机械性创 伤。因此，要求神经外科麻醉不仅要提供麻醉的基本要素，而且要尽可能地保护脑功能。颅脑手术病人往往有不同程度脑血流量降低、压力自主调节受损和颅内压增高的特 点：（1）颅高压和意识障碍明显:病人常存在不同程度颅内压升高和意识变化，重者处 于昏迷状态，瞳孔不等或散大，出现呼吸、循环衰竭。（2）营养不良、消瘦：颅脑疾 病的慢性折磨，
2、头痛呕吐加剧。（3）水、电介质、酸碱失衡：呕吐及长时间脱水利尿 所致。（4）手术精细、出血量大、时间长：长期相对血容量不足，失血后脑低灌注， 易引发脑供需失衡。（5）颅脑外伤伴发的合并伤多:常合并五官颌面损伤，脊柱、四肢 骨折、血气胸、肺挫伤及腹腔内脏损伤等。基于颅脑手术的上述特点，主张麻醉手术期 间要严格控制颅内压、避免发生脑损害或加重脑损害、保持合适的脑血流量、预防脑水 肿，“理想的”现代神经外科麻醉进一步要求脑组织松弛、尽快苏醒，强调围术期处理 的重点在于尽量避免加重因脑部原发损伤所引起的继发性脑损伤，足见围术期脑保护的 重要。 一、一、麻醉前治疗与评估麻醉前治疗与评估 1.、一般评估与
3、准备：明确病变部位及性质，进行麻醉相关的全身检查，根据手术 种类、麻醉难易程度、病人状况，按照 ASA 分级标准，分析麻醉和围术期间可能发生 的问题和防治方法，提出麻醉前用药、麻醉选择，合理制定麻醉方案。如严重脑外伤病 情危重，大多数伤员均有不同程度昏迷，呼吸、循环不稳定，麻醉前对昏迷程度评分和 全身伤情检查很重要，保持呼吸道通畅，预防缺氧，避免颅内压升高引起继发性脑损害。2、特殊评估和准备：在明确诊断和病情严重程度基础上，重点分析以下特殊情况 ICP 增高与脑疝危象，呼吸困难，低血压休克，恶液质，脑血管痉挛，癫 痫等。 3、麻醉选择：麻醉药物选择：主张静吸复合全麻，其优点是供氧充分，镇痛效
4、果好，对呼吸、循环影响较小。麻醉诱导以咪唑安定、异丙酚复合镇痛肌松药诱导，硫 喷妥钠和乙托咪酯均能剂量依赖性地降低 CMRO2、CBF 和 ICP，对容量不足的患者，乙托 咪酯应用更安全，静脉联合应用利多卡因可减轻因交感神经反射所致的 ICP 升高；咪唑 安定可降低 CBF、不升高 ICP，在使用小剂量时，对循环影响较小；异丙酚虽可降低 ICP 和 CBF，有明显脑保护作用，血容量不足患者有时难以耐受异丙酚引起的低血压。异氟 烷在过度换气和复合静脉麻醉时可防止颅内压升高，不改变脑脊液生成速度，促进脑脊 液吸收，对颅脑手术首选。麻醉方法选择：局麻适用于清醒合作，短时，深昏迷病人， 而全麻应用广泛
5、，可采用起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸病人的 快麻醉，也可选用起效慢、诱导时间长、插管反应大，但利于观察术中呼吸改变 的慢 麻醉。 4、液体治疗：颅脑手术病人根据颅高压程度术前均有不同程度脱水，原则上仅有 生理需要量的 1/3，麻醉前恢复循环容量是脑保护的重要措施，可有效防范诱导期血流 动力学的剧烈波动，尤其对颅脑损伤患者诱导前的高血压切忌使用血管扩张药，谨防脑 缺血发生，此时良好的液体管理是治疗颅脑损伤后低血压的理想选择，一般主张扩容到 生理需要量的 2/3。对血脑屏障功能完整者输注高张晶体液对维持较低脑水含量的作用优于胶体液，与输注等张液或轻度的低张液相比，输注 3%7.
6、5%的氯化钠溶液降低 ICP 的作用更明显。由于颅脑手术患者的血脑屏障功能障碍增加血清钠离子浓度变化对脑水 含量的影响，因此生理盐水或含 0.9%氯化钠的胶体液对增加脑水含量的影响低于低张液 （包括乳酸钠林格氏液），对伴有低血压的颅脑损伤患者，采用 7.5%的氯化钠溶液输注 对改善患者预后的作用优于传统的液体疗法。 二、二、麻醉及术中管理麻醉及术中管理 1、加强监测：常规使用 ECG、有创动脉压、脉搏氧饱和度和呼气末 CO2 等监测。颅 脑手术患者要严格限制液体输入的传统观念已显得陈旧，积极的循环支持，包括大量液 体的输注，并不会加重患者的神经损伤。在颅脑手术患者术中 ICP 监测可以更精确地
7、指 导麻醉管理。颈静脉球内的静脉血血气监测结果反映的是“混合”脑静脉血的变化，可 及时发现脑缺血。脑组织氧分压的直接监测可发现脑缺氧，并与脑功能的预后相关，且 能迅速反映 CPP 和动脉血氧分压的变化。 2、全麻诱导：常用镇静催眠药+克服插管反应用药+肌肉松弛药。尤其是对于颅内 动脉瘤、血管畸形、高血压脑出血等病人，一定要注意克服气管插管反应。芬太尼 48ug/kg、维库溴胺 0.1 0.12mg/kg、硫喷妥钠 68 mg/kg 或异丙酚 2 mg/kg 或依 托咪酯 0.40.5 mg/kg，肌肉完全松弛放置喉镜时静注艾司洛尔 1 mg/kg，显露声门后， 咽喉及气管内喷雾 1丁卡因或 2
8、4利多卡因 2 ml，然后行气管插管。力争整个插管 过程在 20 秒内完成，因为持续时间越长，心血管副反应越重。如果插管困难，每次操 作不要超过 20 秒。需要时加用艾司洛尔 30-50 mg 和尼卡地平 0.5 mg，防止血压升高 和心率增快。 3、麻醉维持（1）吸入维持：术中根据病人的情况吸入 1-1.3 MAC 的异氟醚、七氟 醚等。1MAC 用于神经外科病人比较适当。N2O 有增加 CBF 和 CMRO2、脑兴奋、扩张 脑血管、增加颅内压等作用，目前因为不适合用于高颅压神经外科手术。 （2）静脉维持： 镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药灵活联合使用，达到所需的麻醉状态。 （3）
9、静吸复合维持：低浓度（0.5-0.8 MAC）吸入麻醉药与小剂量静脉镇静催眠药及镇 痛药复合，可以取长补短，常用于神经外科麻醉。 4、降低颅内压：维持恰当的呼吸功能，谨防脑窃血：大多数颅脑手术需维持 PaCO2 25-30mmHg, 紧急过度通气是最迅速有效的措施，但其作用短暂，一般 35min 起 效，2030min 高峰，持续 46h，效果取决于脑血管对 CO2敏感性，必须保持 PaCO2 20mmHg。脱水利尿剂的应用：甘露醇和呋噻咪等利尿剂的单独或联合应用可用于 ICP 升高的患者。甘露醇具有脑专一性，可将血脑屏障相对完好部位的水分从间质移出，血 脑屏障破坏者反复应用可间质积聚，加重脑
10、水肿，515min 会产生暂时性高血容量， 一般 1530min 可降低血粘度，脑血管收缩，3060min 降低脑血容量，减少脑室 csf 容 量,90min 后降低脑组织含水量，降低脑组织容量。控制性降压。增加脑血管阻力药 物应用。体位：抬高头位 15并保持中立位置。减少 csf 和手术减压：脑室穿刺引 流、csf 分流：内减压、外减压等。 5、术中脑保护措施：常规使用巴比妥类药物、糖皮质激素、钙通道阻滞剂、氧自 由基清除剂、谷氨酰胺拮抗剂等药物，都不具有脑保护作用。然而，难治性颅内高压患 者在采用常规治疗的基础上，加用苯巴比妥治疗有利于控制 ICP、降低脑细胞外乳酸水 平和兴奋性氨基酸水平
11、（如谷氨酰胺和门冬氨酸）。主动或被动降温：当缺血减少氧 供时，降低体温仍然是减少氧需所必不可少的。体温降至 3335时可具有脑保护作用。 尽管已经鼓励进行了一些有关颅脑损伤后适当降低体温的临床实验，统计学上并没有显 示其对预后有重大的改善作用。目前仍不清楚是否存在一个实施创伤后保护性低体温疗 法的治疗时机窗。但一旦选择实施低体温疗法，为了避免进一步的副反应如低血压，心律失常，凝血功能障碍及感染，细心的护理是必须的。复温应当缓慢地实施，高体温与 这类病人不良预后的密切相关性是毫无疑问的。 三、术后管理三、术后管理 1、术后严密观察患者的神智、瞳孔、感觉、运动功能变化，适当呼吸支持治疗：应维 持良
12、好的通气、氧合和 CPP。这期间，持续血压监测、脉搏氧饱和度监测和呼气末二氧化 碳监测等对脑功能非常有益，如果患者麻醉苏醒引起血压和 ICP 的增高，应使用镇静药、 阿片类药物或拉贝洛尔，如患者保留气管导管则需密切监测并维持足够的肺泡通气量。 2、积极预防治疗脑血管痉挛和脑水肿：术后主要的目标就是使病人最初的颅脑损伤得 到最好的恢复并预防继发性损害。这要求为大脑能量代谢和适当的 CPP 提供最佳的全身支 持，并使受伤的大脑有正常的颅内压。 3、积极防治麻醉和手术并发症：快速的诊治由继发性损害引起的系统性并发症对颅脑 损伤的管理是必须的。为了做到这一点，应该建立多峰形性的全身及大脑的监测，危重患 者 应正规的实施 ICP、CPP 和 CBF（或 TCD、LDF）的监测。监测脑氧合如颈髓血氧和 脑组织氧分压，以及脑代谢可以为处理脑缺氧和局部缺血提供更有效的信息。全麻手术后 昏迷患者需要带气管导管回病房，保留自主呼吸，供氧，严密观察各项生命体征变化，必 要时行气管切开。对呼吸功能不全者用呼吸机治疗，对重症者送 ICU。术后要合理应用止 血药、脱水剂、激素、抗生素等药物。对术后并发严重脑水肿、颅内感染、肺部感染要积 极进行预防和有效治疗，以减少术后并发症。
