检修行业安全事故案例2

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1、对带电的联络柜进行清理电击死亡一、事故经过2001 年 12 月 29 日,某矿停产检修。根据检修计划安排,由供电车间负责对井下中央变电所三、四段母线进行检修。8 时左右,供电车间技术员王某、班长董某和李某、王某、郑某五名职工到达工作现场后,他们首先传达措施并签字,接着与各采掘变电所联系,把电源倒在一、二段母线上,对各分路开关进行停电、验电、挂接地段和警示牌,然后给地面变电所联系停掉下井三、四路进线电源,对进线进行验、放电。此时 300#联络柜内二、三段母线联刀闸处于分闸状态,技术员王某在该开关柜前悬挂了写有“有电,此柜不能检修”的警示牌,在开关柜后用粉笔写下了相同的警示语。在做完各项准备工作

2、后,李某主动去了 300#联络柜后门,在对开关柜进行清理时,左手不慎触到联络刀闸的静触点,高压电流将其击倒。11 时左右送医院抢救,但抢救无效于当晚 22 时左右不幸死亡。二、事故原因事故发生的直接原因是:李某主动打开带电的联络柜进行清理,缺乏经验,业务知识不强,手不慎触到带电的静触点上。事故发生的间接原因是:现场安全管理不到位,当工人违章打开不准备检修的开关柜进行作业时,未及时制止。安全教育不得力,职工自主保安意识不强、互保意识差。现场管理不严不细,落实措施不到位,未按照检修措施的要求对不准检修的开关柜门上锁。三、防范措施严格停送电制度,执行谁停电谁送电并挂牌管理,严禁带电作业。加强对职工的

3、安全教育和培训,提高专业技术水平,增强安全生产的意识。四川西昌喜德供电有限责任公司“3.28”人身死亡事故一、事故经过 2009 年 3 月 28 日,喜德公司检修队按照检修计划对黑老林电站进行 检修,工作任务为“黑老林电站综合自动化装置屏更换,35kV 系统设备、 10kV 系统设备检修” ,工作计划时间为 3 月 24 日 9 时 30 分至 3 月 28 日 18 时 00 分。工作负责人:徐;工作班成员:张、郭、邱、李 (死者,男、汉族、40 岁、中专文化、喜德公司职工、2007 年和 2008 年 安规考试均合格) 。3 月 28 日 14 时 45 分,所有检修工作全部结束,黑老林

4、电 站运行值班人员刘向调度汇报检修工作结束,10kV 黑金线、黑巴线、瓦尔电 站线、瓦格电站线具备带电条件。14 时 45 分当值调度值班员周下令将 10kV 黑金线、黑巴线、瓦尔电站线、瓦格电站线投入运行。运行人员在 15 时 38 分 操作结束后,发现监控机上 10kV 瓦尔电站线 9751 隔离刀闸、9752 隔离刀闸位 置信号与刀闸实际位置不相符。15 时 52 分,检修班成员张向调度申请将 瓦尔电站线转入检修状态进行缺陷处理,变电运行人员执行调度命令将瓦尔电 站线变电间隔设备由运行转检修后,检修班成员张(消缺工作实际负责人, 二次专业检修人员) 、郭(二次专业检修人员,在主控制室核对

5、信号) 、李 (一次专业检修人员)三人开始进行缺陷的消除工作,在消缺过程中,张 先进入柜内手压辅助接点检查隔离刀闸位置信号,感觉二次无异常后,由 李作一次部分检查。李擅自违规解除刀闸机械五防闭锁装置,拉开接 地刀闸,试图采用分合 9751、9752 隔离刀闸的方法检查辅助接点是否到位,当 合上 9751 隔离刀闸后(此时母线至开关上部已带电) ,辅助接点仍然未到位, 李便将头伸进开关柜检查辅助接点,头部触及带电部位发生触电。经抢救 无效,于 18 时 15 分死亡。二、事故原因 (一)喜德公司检修队成员违反安规3.2 条“工作票制度的有关规 定”及 3.2.2.2 条“高压设备上工作需要填用第

6、一种工作票”的规定,不清楚停 电范围,无票违章作业。违反安规2.3.6.4 条“检修人员在倒闸操作 中严禁解锁,如需解锁,应待增派运行人员到现场后,履行批准手续后处理” 的规定,强行解除刀闸机械联锁。违反安规4.4.11 条“严禁工作人员擅自 移动或拆除接地线,如需拉开接地刀闸应征得运行人员的许可方可工作,工作 完毕后立即恢复”的规定,合上隔离刀闸是造成事故的直接原因。由于现场的 消缺工作需要通过拉合 9751 刀闸来调整其与辅助开关的配合,在此情况下实际 上必须要对 10kV 母线停电并设置安全措施后才允许在 9751 刀闸上进行工作。 由于工作人员擅自改变了安全措施,擅自扩大工作范围导致了

7、事故的发生。(二)电站运行值班人员违反安规3.3 条工作许可制度的有关规定, 没有进行现场许可。违反安规3.3.1.2 条“对工作负责人指明带电设备的位 置和工作过程中的注意事项”的规定,未交待运行带电设备范围。违反安规 3.2.10.3(2)条“工作现场布置的安全措施是否正确完备,必要时予以补充” 的规定,现场安全措施不完备。违反安规3.3.2 条“运行人员不得变更有关 检修设备的运行接线方式,工作负责人、工作许可人任何一方不得擅自变更安 全措施”的规定,允许检修队工作班成员改变设备状态是造成事故的另 一重要原因。(三)调度值班员违反国家电网公司安全生产工作规定第 33 条有 关“两票三制”

8、的规定,未严格执行“两票三制” 。违反安规3.3 条工作许 可制度的有关规定,许可无票操作,是造成事故的又一重要原因。(四)喜德公司相关领导和管理人员未严格执行四川省电力公司和西 昌电业局到岗到位制度,未落实四川省电力公司停产整顿七项措施要求,不向 电业局报告且无一个生产领导在现场,检修现场生产组织失控是造成事故的重 要管理原因。(五)西昌电业局领导和相关部门对控股供电公司现场大型检修工作不清 楚,管理不到位是造成事故的又一管理原因。(六)10kV 开关柜型号(XGN2-12/Z-32) ,无带电显示装置且看不到触头 分合状态是致使事故发生的次要因素引锭杆钩头脱落 砸向维修工胸部一、事故经过:

9、2006 年 11 月 24 日 16 时,在马钢股份有限公司第二钢轧总厂连铸分厂 4 号连铸机乙班接班,机长陈 XX 召开了班前会,布置完任务后,交待了安全注 意事项。随后维护班组成员进行正常设备巡查,巡查后回到现场休息室休息。22 时 30 分左右,4 号连铸机四流大剪出了故障,拉矫剪切工徐 X 到维护 班组休息室喊陶 XX 和梁 XX 到 4 号连铸机处理故障,22 时 35 分陶 XX 和梁 XX 到 4 号连铸机 4 流剪机处处理故障,22 时 45 分剪机故障处理完毕,陶 XX、梁 XX 回到 P45 操作室休息,23 时左右,四流开机引锭杆未进入存放架, 陶 XX 和梁照祥赶到操

10、作平台,查看存放架液压系统,发现引锭杆已从存放架 出来 2-3 米左右;机长陈 XX 喊 FI 号行车工彭 X 处理 4 号连铸机 4 流引锭杆, 彭 X 将行车开到 4 流位置,并将行车挂钩落下,徐 X 把链条栓在引锭杆的前端 (引锭杆呈弧形,约有 8 米长、重 2 吨),徐 X 指挥彭 X 将挂钩提升,然后打铃 起吊,引锭杆脱离了存放架架槽,彭 X 一边吊一边听徐 X 指挥,当钩头已到存 放架末端位置时,挂引锭杆的钩头突然脱落,引锭杆倒向北侧,砸到位于过桥 的梁 XX 的胸部,陶 XX 等人立即将梁 XX (男,41 岁,液压钳工,84 年进厂, 三级安全教育)抬到 1 号连铸机 4 号连

11、铸机之间通道上,随后送往市中心医院抢 救,终因抢救无效于 23 时 50 分死亡。经市公安局法医鉴定,梁 XX 系胸部挤 压死亡。 二、事故类别:物体打击 三、事故原因及性质: (一)直接原因引锭杆脱落倒下,砸到梁的胸部是这次事故的直接原因。 (二)间接原因1.引锭杆没有进入存放架,导致引锭杆在拉钢过程中需固定;2.安全教育不够,少数职工安全意识不强;3.作业现场确认检查不够。四、防范措施:1.针对这起事故,认真吸取教训,举一反三,加强职工的安全教育,不断 提高职工的安全意识和防护能力。2.加强设备运行的安全确认,明确联络制度,完善操作规程,严格执行安 全操作规程。3.加强作业现场的安全检查和

12、监护,制止违章、违纪行为,对发现事故隐 患做到立即整改,确保安全生产。4.加强设备的点检和巡查,提高设备的可靠运行率,保证设备安全、一人 一运行。5.加强职工的技能培训,提高职工的操作技能水平,不断提升职工的安全 素质,做到标准化性业,确保职工的人身安全。气割作业氧气减压器起火烧伤事故1998 年 10 月 13 日,湖北省某厂一名气焊工在气割作业时发生氧气减压器起 火事故,造成脸部烧伤。一、事故经过10 月 13 日,湖北省某厂气焊工林某某在气割作业中感觉氧气压力低,便 关闭了割炬上的氧气阀、乙炔阀,火焰熄灭后放下割炬,把氧气减压器(单级式)取 下,套在另一只氧气瓶瓶阀上,紧固好后,调节氧压

13、。低压表指针指到所需位 置后,继续往上走,林某某正要关闭瓶阀时,突然从胶管与减压器连接处喷出 火焰,将其面部烧伤。正在附近的检修工郝某某看到这种情况,急忙跑过来关 闭瓶阀,并取下氧气减压器,避免了事故的扩大。二、事故分析事故发生后,工厂对事故原因进行了认真的调查与分析。排除了爆炸性混 合气体燃烧的可能和火焰从割炬流向减压器的可能。事故的发生,是由于氧气 减压器质量存在问题,以及在长期使用中氧气减压器质量发生变化。三、事故教训与防范措施氧气减压器是气焊(割)作业中必不可少的专用工具,也是使用频繁的一种 工具,在人们印象中它非常安全。但是,印象中“安令”的工具,不可避免地 会随着长期的使用而发生变化,不注意严意变化就有可能成为事故隐患,并且 在适当的时机爆发出来,造成事故。安全管理人员的一个重要责任,就是要及 时发现事故隐患及时消除事故隐患,防止事故的发生,特别是人员伤害事故 的发生。针对事故发生的原因,该厂采取了积极的防范措施,拆解全厂所有氧气减 压器,发现有不符合安全要求的全部收缴;经判定能继续使用的,经脱脂处理 后回装。采取这些技术措施后,此后再没有发生类似的事故。

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