复印病历委托申请书

《复印病历委托申请书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《复印病历委托申请书（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1复印病历委托申请书复印病历委托申请书复印病历委托书复印病历委托书 今全权委托今全权委托 （系我的（系我的 ）前往）前往 医院复印我本人在该院的病历资料（住院病历号医院复印我本人在该院的病历资料（住院病历号 ）由此导致的所有结果均由我本人负责。）由此导致的所有结果均由我本人负责。 遵照遵照医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 （卫医发（卫医发2002193 号）第号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。备查。 委托人：委

2、托人： （右拇指手印）（右拇指手印） 患者身份证号：患者身份证号： 被委托人：被委托人： （右拇指手印）（右拇指手印） 被委托人身份证号：被委托人身份证号： 日期：日期：20 年年 月月 日日 病历复印申请书病历复印申请书 XXXX 医院：医院： 2患者患者 于于 年年 月月 日在贵院住院治疗，住院病日在贵院住院治疗，住院病历号历号 。现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有。现根据国家有关规定，申请复印此次住院的有关病历资料。关病历资料。 遵照遵照医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定 （卫医发（卫医发2002193 号）第号）第十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供十三条的规定，办理复印或者复制病历资料时，必须提供有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存有关证明，由工作人员核准，必要时以原件或复印件留存备查。备查。 申请人签名：申请人签名： 患者身份证号：患者身份证号： 日期：日期：20 年年 月月 日日 百度搜索百度搜索“就爱阅读就爱阅读”,专业资料、生活学习专业资料、生活学习,尽在就爱阅读尽在就爱阅读网网 ,您的在线图书馆您的在线图书馆!