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1、腹腔镜在无腹部手术史的腹内疝致肠梗阻中的应用腹腔镜在无腹部手术史的腹内疝致肠梗阻中的应用吴相柏 魏亚元 徐继宗 陈斌 邱高高 宋文军 霍磊 吴利达宜昌市第二人民医院普外科摘要摘要 目的：目的：探讨无腹手术史的腹内疝所致肠梗阻的临床特点及处理方法，以及腹腔镜在诊断和治疗方面有无优势。方法方法：回顾分析 18 例无腹部手术史之腹内疝的临床特点和治疗结果，其特点是大部分以肠梗阻为临床表现，但腹胀不明显，而肠绞窄出现较早；早期 10 例行开放手术，后期 8 例行腹腔镜诊断和治疗。结果结果：18 例均经手术证实，其中肠切除吻合 12 例，手术复位 6 例，其中 1 例死亡。腹腔镜组在术中出血、术后排气、
2、下床活动和住院时间上具有统计学差异。结论结论：无腹部手术史的腹内疝所致肠梗阻缺乏特异性临床表现，提高对本病的认识，掌握好剖腹探查指征，及早行剖腹探查术是提高治疗效果，减少并发症的关键，腹腔镜的应用具有比较明显的优势。腹腔镜以诊断为主，同时可以进行全腹腔镜或腹腔镜辅助下完成手术。关键词关键词：腹内疝；肠梗阻；诊治有腹部手术史的患者出现肠梗阻，其病因很容易想到是肠粘连或内疝所致，但是在无腹部手术史的患者出现肠梗阻的时候，对腹内疝的诊断往往比较困难，因腹内疝比较少见，并且其诊断总是因为肠梗阻或其他腹部手术探查时发现，其诊断在术前往往只能是意向性诊断，确诊有赖于术中探查结果。腹内疝是因腹内脏器或组织不
3、正常地进入原有的或因病变或手术而形成的腹内孔隙而发生。根据发病原因可以分为先天性和后天性两种，根据有无疝囊可以分为典型疝和非典型疝。总体而言，典型的疝应包括疝环、疝囊、疝内容物及疝外被盖四个部分的解剖结构；不典型疝至少要具备疝环和疝内容物两部分解剖结构。腹内疝以不典型疝较为多见。因小肠的活动度大，故腹内疝内容物主要见于小肠。腹腔镜在肠梗阻中的应用有较多报道，但许多有手术指征的急性肠梗阻有高度腹胀的表现，故腹腔镜的应用也受到一些限制。腹腔镜在腹内疝的诊断和治疗上也有一些个案报道，认为是一种创伤小、恢复快、并发症少、诊断和治疗能同时完成的比较理想的方法。对于无腹部手术史的肿瘤和便秘等原因导致的肠梗
4、阻，其病情发展较慢，并且腹胀表现明显，出现肠绞窄表现较晚，并且保守治疗的早期效果较好，而腹内疝致肠梗阻病情发展迅速、肠绞窄出现较早，腹胀不太明显，这一特点为腹腔镜的应用提供了可能，因为腹腔镜创伤小，具有明显的诊断优势，避免无谓的大范围开腹手术探查。我院自 1992 年 3月2007 年 12 月共收治无腹部手术史的肠梗阻患者 128 例，其中手术证实腹内疝致肠梗阻患者 18 例，现报告如下：1 临床资料临床资料1.1 一般资料：本组病例男 10 例，女 8 例。年龄 983 岁，平均年龄 45 岁。其中非典型疝 15 例，典型疝 3 例。美克尔憩室与脐索带粘连形成内疝 2 例，慢性阑尾炎与腹壁
5、粘连形成内疝 3 例，与回肠系膜粘连形成内疝 3 例，阑尾黏液囊肿与回肠粘连形成内疝 1 例，闭孔疝 2 例（因闭孔疝在体外不能发现包块，其表现和腹内疝难以区别，故并入腹内疝一并讨论） ，先天性结肠旋转不良并结肠系膜裂孔疝 1 例，乙状结肠隐窝疝 1 例，回肠系膜裂孔疝 1 例，大网膜裂孔疝 1 例，大网膜与回肠系膜索带样粘连形成内疝 3 例。所有病例均为小肠梗阻。既往有梗阻史 2 例。急性发病后仍有腹泻或少许排气排便 3 例，从急性发病到手术时间为 1672 小时，平均 30 小时。2 结果结果所有病例均行手术治疗，均为手术后确诊，其中后 8 例采用腹腔镜探查，腔镜下或小切口辅助手术治疗。其
6、中行肠切除吻合术 12 例，手术切断粘连索带或切除阑尾行疝复位 6 例，1 例乙状结肠隐窝疝保守治疗中出现急性肾衰，开腹手术后死亡。腹腔镜组在术中出血、术后排气、下床活动和住院时间方面与传统开腹手术组对比具有统计学差异。见表 1：表 1 腹腔镜组与传统开腹手术组四项比较指标数值(xs)：组别(例数)术中出血量(ml)术后排气时间(h)下床活动时间(h)出院时间(d)腹腔镜组(8)802024620652开腹手术组(10)1504048848882两组四项数值比较 P0.053 讨论讨论无腹部手术史的腹内疝临床比较少见，其包括先天性和后天性炎症、解剖薄弱而形成的腹内疝，其诊断往往是因为导致肠梗阻
7、后手术证实，因无腹部手术史，临床表现缺乏特异性，术前往往仅能作出肠梗阻诊断，故术前诊断尤其困难，因此类患者疼痛性质是由于肠系膜缺血所致的肠绞痛，故疼痛较重或持续性隐痛，但经保守治疗后腹痛不会完全缓解，且其压痛部位始终以内疝部位为重，较为固定。因小肠活动度大，本组病例梗阻均为小肠，所以在无腹部手术史中诊断为小肠梗阻者，更需要考虑腹内疝诊断。腹内疝嵌顿与腹外疝一样，极易出现肠绞窄，本文 18 例中有 12 例行肠切除吻合术，从发病到手术时间平均为 30 小时，决定手术指征为保守治疗效果较差，出现肠绞窄临床表现或有腹膜炎表现。本组病例患者腹胀症状和体征不重，且从术中看梗阻上段肠管扩张也不甚明显，但患
8、者呕吐症状均存在，部分患者可能间断肛门有排气排便，甚至以腹泻为主要症状，本组 1 例闭孔疝（Richter 疝）即属此种症状。这种不典型表现临床上常容易忽视而造成肠绞窄，导致严重后果，轻则需要肠切除，重则可能危及生命，本组 1 例出现急性肾功能衰竭而死亡，这与手术时机掌握不好，手术太迟有直接关系。所以对怀疑腹内疝致肠梗阻患者严密观察其腹部症状和体征的变化尤其重要。本病的诊治关键在于是否能在肠坏死发生前作出诊断和及早的手术治疗。若能仔细了解病史和发病过程、动态的观察腹痛、腹部体征变化和 X 线表现，就可能对本病作出早期诊断。肠梗阻时腹部平片常可见多数液气平面并有倒 U 形扩张肠袢，但有2030小
9、肠梗阻患者显示模棱两可或正常 X 线征象1。本组 5 例术前腹部平片未能提示肠梗阻，而 CT 对非典型临床表现的小肠梗阻有诊断价值，CT 检查对显示肠梗阻部的过渡区和充满液气体梗阻近端扩张的肠袢及远端萎陷的肠袢，排除腹部占位，实质性脏器病变和腹水等均有帮助，故对此类患者，术前行 CT 检查是有必要的。也有报道 B 超诊断腹内疝较 X 线敏感2。这也为内疝性肠梗阻的诊断多了一条途径，但这与各医院 B 超医生的经验有关。腹内疝的诊断只有剖腹探查后才能明确3。为了提高术前临床诊断的正确率，必须提高对本病的认识。在出现下列情况而又无腹部手术史时，应考虑腹内疝可能：1. 患者曾有部分或完全性肠梗阻病史，
10、经保守治疗症状消失。2. 有一般急性绞窄性肠梗阻症状，发病较突然且重笃，又不能用其他原因解释。3. 急性肠梗阻病例腹部触及肿块，但患者过去并无腹内肿块史，且无肠套叠、肠肿瘤、肠扭转证据。4. 慢性肠梗阻患者多次行 X 线检查，发现位置恒定的小肠聚集成团。5. 诊断小肠梗阻，但腹胀不明显，保守治疗效果欠佳。因腹内疝引起的急性肠梗阻大部分能很快导致肠管绞窄坏死，但术前诊断绞窄性肠梗阻往往不容易，即使有经验的外科医生，术前诊断为单纯性性肠梗阻的病例有 31手术证实为绞窄性肠梗阻4。所以本组行肠切除 12 例，占66.7，且 1 例死亡，与此手术时机掌握不易有关，所以必须早诊断，早手术，如临床出现肠梗
11、阻病例，通过辅检又难找到梗阻的原因，此时需要考虑其为腹内疝所致，而对于这部分病例，即使为单纯性肠梗阻也有必要及早手术，而不要等待观察，以致延误治疗时机。传统的开腹手术虽能去除病因解除梗阻，但创伤较大，术后并发症多，恢复期长。随着腹腔镜技术的不断成熟与发展，人们开始探索使用腹腔镜治疗小肠梗阻，腹腔镜手术治疗机械性肠梗阻是一种既可以明确梗阻原因又可以进行有效治疗的方法。腹腔镜手术可对腹腔进行全面探查，清楚地观察到开腹手术不易观察到的部位，做出较为准确的术中诊断，同时可决定手术方案或开腹切口的选择。对部分先天性腹内疝，特别是对后天性炎性粘连引起的肠梗阻，可以全腹腔镜下完成手术，对于这部分患者更能够充分体现微创外科技术的优越性，如采用传统的开腹手术其对腹壁和腹腔的创伤往往是巨大的；腹腔镜手术具有创伤小、对腹腔干扰小，术后下床活动早、胃肠道功能恢复快、术后并发症少等优点。应用腹腔镜技术治疗机械性肠梗阻是一种比较有效且实用的治疗方法，在临床上有较好的推广和应用价值。总之，无腹部手术史的腹内疝致肠梗阻的病例缺乏特异性临床表现，在提高对本病认识的同时，掌握好剖腹探查指征，及时早期行剖腹探查术是提高治疗效果的关键。应用腹腔镜进行诊断和治疗具有明显的优势。
