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1、1编号:1、请问您的性别:A 男 B 女2、请问您的年龄:A 4050 B 5160 C 6170 D 7080 E 80以上3、您目前的婚姻状况是:A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历 4、您现在的居住情况是:A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住D 和未成年孙辈一起住 E 其他5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾?【可多选】A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属D 保姆/钟点工 E 邻里帮助 F 其他6、您现在是否有医疗保险?A 有,农村医疗保险 B 有,城镇医疗保险 C 有,其他商业医疗保险 D 没有7、当前您的生活经济来源主要是?【可多选】A 退休
2、金(养老保险金) B 股份红利或房屋租金等 C 子女赡养 D 老伴供养E 低保 F 自己劳动所得 G 政府有关福利补助 H 其他8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样?A 较差,完全需要别人照顾 B 一般 ,有些事情需要别人照顾C 较好,一般不需要别人照顾 D 很好,还可以照顾别人9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样?A 每天都很充实,感觉老年生活很幸福 B 虽然衣食无忧,但无事可做,常感寂寞无聊2C 人老体衰,烦心事多,感觉生活没什么意义 D 其他10、您现在更倾向于哪一种养老方式?A 家庭养老(主要由家庭成员提供日常照料) B 机构养老(老年公寓、敬老院等)C 社区居家养老(居住在家里,
3、社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务)D 其他11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务?【可多选】A 做饭 B 洗衣物 C 打扫卫生 D 护理 E 洗澡 F 陪送看病 G 购物H 聊天、谈心、读书(报) I 其他 J 目前没有12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗?A 满意 B 说不清楚 C 不满意13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗?A 需要 B 不需要 C 无所谓14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目?【可多选】A 生活照料(诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等) B 医疗保健C 日托服务(如日托站等) D 紧急
4、救助 E 休闲娱乐活动 F 老年人学习培训G 参与社会活动 H 心理护理(聊天解闷,心理开导等) J 身体锻炼K 其他 L 无15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍,您认为人员配比应该如何?A 全部由大学生志愿者组成 B 全部由老年人志愿者组成C 以大学生志愿者为主,老年人志愿者为辅 D 以老年人志愿者为主,以大学生志愿者为辅16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少?A 每周上门服务40小时 B 每周上门服务10至15小时C 每周上门服务5小时 D 视服务需要而定17、您对社区养老服务方面还有什么意见和建议?318、您如何评价现在社区养老机制?问卷到此结束,再次感谢您的配合与合作,祝您身体健康,生活愉快!