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1、1编号：1、请问您的性别：A 男 B 女2、请问您的年龄：A 4050 B 5160 C 6170 D 7080 E 80以上3、您目前的婚姻状况是：A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历 4、您现在的居住情况是：A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住D 和未成年孙辈一起住 E 其他5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属D 保姆/钟点工 E 邻里帮助 F 其他6、您现在是否有医疗保险？A 有，农村医疗保险 B 有，城镇医疗保险 C 有，其他商业医疗保险 D 没有7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】A 退休
2、金（养老保险金） B 股份红利或房屋租金等 C 子女赡养 D 老伴供养E 低保 F 自己劳动所得 G 政府有关福利补助 H 其他8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？A 较差，完全需要别人照顾 B 一般 ，有些事情需要别人照顾C 较好，一般不需要别人照顾 D 很好，还可以照顾别人9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊2C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D 其他10、您现在更倾向于哪一种养老方式？A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料） B 机构养老（老年公寓、敬老院等）C 社区居家养老（居住在家里，
3、社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）D 其他11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务？【可多选】A 做饭 B 洗衣物 C 打扫卫生 D 护理 E 洗澡 F 陪送看病 G 购物H 聊天、谈心、读书（报） I 其他 J 目前没有12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？A 满意 B 说不清楚 C 不满意13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗？A 需要 B 不需要 C 无所谓14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目？【可多选】A 生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B 医疗保健C 日托服务（如日托站等） D 紧急
4、救助 E 休闲娱乐活动 F 老年人学习培训G 参与社会活动 H 心理护理（聊天解闷，心理开导等） J 身体锻炼K 其他 L 无15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍，您认为人员配比应该如何？A 全部由大学生志愿者组成 B 全部由老年人志愿者组成C 以大学生志愿者为主，老年人志愿者为辅 D 以老年人志愿者为主，以大学生志愿者为辅16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少？A 每周上门服务40小时 B 每周上门服务10至15小时C 每周上门服务5小时 D 视服务需要而定17、您对社区养老服务方面还有什么意见和建议？318、您如何评价现在社区养老机制？问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！
