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1、 心力衰竭的病因及机制2014年10月定义o心力衰竭（heart failure）：或称泵衰竭（pump failure），是指由于心脏收缩和（或）舒张功能障碍，致使血液在静脉系统淤积，心输出量减少，不能满足机体代谢需要的一种病理过程。一、 心力衰竭的病因、诱因与分类 o病因 (underlying cause) 原发性心肌舒缩 功能障碍心肌损害能量代谢异常常 见 心 力 衰 竭 的 病 因心脏负荷过度容量负荷过重压力负荷过重前负荷前负荷后负荷后负荷 心包黏连、增厚、心包 积液使心室充盈受限一、 心力衰竭的病因、诱因与分类o诱因(predisposing cause) 1. 感染 3. 酸碱平
2、衡及 电解质代谢 紊乱 2. 心律失常 4. 妊娠与分娩 5. 其他常常 见见 诱诱 因因二、 心力衰竭的发生机制正常心肌舒缩的分子基础肌丝滑行肌球蛋白肌动蛋白向肌球蛋白肌钙蛋白正常心肌兴奋-收缩耦联心肌cell兴奋去极化Ca触发Ca释放、胞浆内Ca上升Ca 与肌钙蛋白TnC结合，使其构型改变2+横桥头部偏转，拖动细肌丝向肌节中央滑行肌钙蛋白与肌动蛋白结合减弱心肌收缩暴露出肌动蛋白作用点，与肌球蛋白横桥的头部接触2+二、心力衰竭的发生机制（一）心肌收缩性减弱（二）心室舒张功能异常（三）心脏各部位舒缩活动不协调二、心力衰竭的发生机制（一）引起心肌收缩性减弱的机制：p心肌细胞和收缩相关蛋白的丧失p
3、心肌能量代谢紊乱p心肌兴奋收缩耦联障碍p 心肌细胞和收缩相关蛋白的丧失严重的缺血缺氧感染中毒心肌细胞坏死心肌细胞凋亡心肌收缩相 关蛋白大量 破坏p 心肌能量代谢紊乱(1) 能量生成障碍： 严重缺血缺氧（冠状动脉粥样硬化、重度贫血）维生素B1严重缺乏（丙酮酸氧化脱羧障碍） uATP缺乏(2) 能量利用障碍：肌球蛋白头部ATP酶活性下降（心肌肥 大）p 心肌兴奋收缩耦联障碍1.肌浆网Ca2+处理功能障碍 2.胞外Ca2+内流障碍3.肌钙蛋白与Ca2+结合障碍p 心肌兴奋收缩耦联障碍1.肌浆网Ca2+处理功能障碍u肌浆网Ca2+回收能力心力衰竭时， ATP供应不足使肌浆网 Ca2+泵活性减弱，使肌质
4、网对Ca2+的回收储存发生障碍。u肌浆网Ca2+释放能力心力衰竭时，如伴有酸中毒，肌浆网和Ca2+结合牢固，可使Ca2+释放困难。p 心肌兴奋收缩耦联障碍2. 胞外Ca2+内流障碍l心肌损伤时钙通道减少l正常情况下，NE与心肌细胞表面的受体结合后，能激活心肌细胞膜上的钙通道，使Ca2+内流。 l心力衰竭时，肥大心肌细胞-R密度相对，导致Ca2+内流障碍。p 心肌兴奋收缩耦联障碍3. 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍各种原因引起的心肌细胞酸中毒，可导致Ca2+与肌钙蛋白结合障碍，影响到心肌兴奋收缩耦联过程： H+ 与Ca2+竞争肌钙蛋白的结合位置（TnC）； 酸中毒使Ca2+与肌浆网结合牢固，导致肌浆
5、网释放Ca2+缓慢。Ca2+与肌钙蛋 白解离心肌收缩完毕胞浆Ca2+肌球蛋白和肌动蛋 白分离 横桥解除心肌舒张正常心室舒张过程：（二）心脏舒张功能异常l lCaCa2+ 2+ 复位延缓复位延缓：ATP，钙泵障碍，心肌舒张受限。l l肌球肌球肌动蛋白复合体解离障碍肌动蛋白复合体解离障碍（ATP不足）。l l心室舒张心室舒张势能降低势能降低： 心室收缩性减弱（收缩越好，舒张势能越大）； 冠脉灌流减少影响心室舒张。l l心室顺应性降低心室顺应性降低（顺应性与心室的僵硬度成反比）：心肌肥大引起的室壁增厚、心肌炎症、水肿、纤维化及间质增生。（三）心脏各部舒缩活动的不协调同一心室，由于病变呈区域性分布：u
6、病变轻的区域心肌舒缩活动u病变重的区域心肌完全丧失收缩功能 u非病变区心肌功能相对正常 心脏各部舒缩活动的不协调心输出量 三、心力衰竭发病过程中机体的代偿代 偿 反 应完全代偿：通过代偿，心输出量可满足机体的 代谢需要，患者未表现出心力衰竭的表现。失代偿：心输出量不能满足机体在静息状态 下的代谢需要，有明显的心衰症状和体征。不完全代偿：心输出量仅能满足机体在静息 状态下的代谢需要，患者有轻度的心衰表现。三、心力衰竭发病过程中机体的代偿代 偿 反 应心脏本身的代偿心外代偿反应心率加快心脏扩张心肌肥大血容量增加血流重分布红细胞增多组织细胞利用氧的能力增强功能性代偿 结构性代偿 （一）心脏本身的代偿
7、反应 心率加快心率加快心率加快的机制：1、压力感受器效应：心输出量减少 动脉血压下降 压力感受器传入冲动减少 心迷走紧张性减弱，心交感紧张性增强。 2、容量感受器效应：心室舒张末期容积增大 心房淤血 刺激容量感受器 交感神经兴奋。3、化学感受器效应：缺氧刺激，反射性加快心率。心率加快的意义： u 动员迅速；u 一定程度提高每分心输出量。不利影响： u心率过快，使心肌耗氧量增高；u心率过快，使舒张期明显缩短，致使心脏充盈不足、冠脉血流量减少。（一）心脏本身的代偿反应心率加快心率加快u根据Frank-Starling机制，通过增加心室舒张末期容积使得搏出量增加。u这种代偿启动迅速，是心肌的一种重要
8、代偿机制。（一）心脏本身的代偿反应 心脏扩张心脏扩张正常情况下，心室舒张正常情况下，心室舒张末期，肌节的初长度约末期，肌节的初长度约为为1.71.72.1m2.1m，尚未达，尚未达到最适初长度，心室还到最适初长度，心室还有进一步扩张的余地。有进一步扩张的余地。（一）心脏本身的代偿反应 心脏扩张心脏扩张o心肌肥大（myocardial hypertrophy）：心肌纤维直径增粗，长度增加，体积增大称为心肌肥 大。整体水平上表现为心脏重量增加或/和室壁厚度增加。 心肌肥大向心性肥大（concentic hypertrophy）离心性肥大（eccentic hypertrophy）（一）心脏本身的代
9、偿反应 心肌肥大心肌肥大正常心脏横切面 向心性肥大：长期压力负荷作 用下室壁增厚，心腔缩小，肌 节并联性增生。 离心性肥大：长期容量负荷作 用下，心腔扩大，而室壁厚度 增加较轻，肌节串联性增生。心肌肥大的利与弊1、作用缓慢、持久，是心脏的一种慢性代偿机 制； 2、心肌肥大使心肌收缩蛋白的总量增多，心肌 总收缩力增强，有利于维持心输出量。代偿作用局限。肥大心肌具有不平衡性生长的特性 。心肌体积的增长超过神经、血管和细胞器的生长 速度，当心肌过度肥大超过某种限度时，心肌从代 偿向失代偿发展。 （一）血容量增加（二）血流重分布（三）红细胞增多（四）组织利用氧能力增强二、心外代偿反应四、心衰时机体的主要功能代谢的变化(一) 心脏及血液动力学变化 1. 心输出量减少 2. 静脉淤血和静脉压升高：l左心衰竭，肺淤血和肺静脉压升高，严重时导致肺水肿。l右心衰竭，体循环静脉淤血和静脉压升高，引起下肢水肿和脏器形态、功能变化。 (二)呼吸功能变化： 1. 劳力性呼吸困难 2. 端坐呼吸 3. 夜间阵发性呼吸困难（三）尿量减少 （四）脑功能改变 （五）疲乏无力和皮肤苍白THANKS!THANKS!
