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1、1体温体温 一、体温低下一、体温低下 常见原因是体外循环中复温不满意，因此要求停机前肛温应达 3536，鼻 咽温达 36.537。若回 ICU 后体温低下（35）时，可用电热毯复温。 新生儿及婴幼儿容易发生硬肿症，更应注意保暖，必要时可应用暖箱保温。 二、发热二、发热 发热是体外循环术后早期的常见现象，早期发热是体外循环对机体损伤的反应， 多数学者认为与白细胞介素水平反应性升高有关。由于反应性发热可使基础代 谢升高，增加呼吸循环负担，有时甚至是致命的，所以应积极处理。 1肛温高于 37.5时可暴露身体散热。对于低心排出量综合征或平卧位而上 身暴露的病人，往往腋温正常而背部温度甚高，垫高一侧肩部
2、和臀部，暴露后 背散热，可使体温下降。 2上述处理无效，体温继续升高，肛温达 38时，可用冰袋降温或酒精擦浴。3体温继续升高，可重复上述处理。无效时，可给予阿司匹林冰盐水灌肠或地 塞米松 0.25mg/kg 静脉注射，必要时可再给 0.1mg/kg 静推，每 6 小时 1 次。 4若病人出现持续高热时，除按上述第 13 项处理办法外，应用扩血管药物 如硝普钠等，可增加散热，但应注意病人血压变化。同时应注意头部降温，防 止中枢神经系统损害。若上述方法仍不能控制高热时，应行腹膜透析。 5对于儿童的高热，特别是同时伴有烦躁不安时，可静脉给予潘可罗宁 0.0150.1mg/kg。 【水、电解质及酸碱平
3、衡水、电解质及酸碱平衡】 一、体液平衡一、体液平衡 人工心肺机内含钠预充液的应用常引起体内水钠潴留，细胞外液量增加，因此 术后早期必须严格控制液体和钠盐的摄入量，以减轻心脏负担，消除组织间质 水肿。 （一）输液成分 术后早期 48 小时内，成人和两岁以上儿童输液成分一般仅限于 5%葡萄糖溶液， 不给含钠液。两岁以下的婴幼儿，由于肾功能发育尚不完全，排水保钠的能力 相对较差，有产生低钠血症的倾向，所以输液成分中可含有少量的氯化钠溶液 （包括冲洗各种管道的含钠液）。此外，婴幼儿的热量需求相对较多，所以可2给 10%葡萄糖溶液。48 小时后，根据实际情况及化验结果，输液成分可作相应 调整。 （二）输
4、液量 原则上应严格控制，总输液量应包括药物输入和冲洗各种管道的液体，但不包 括为纠正血容量不足而用的胶体液量。体外循环术后早期输液量见表 5-1。 表 5-1 体外循环心内直视术后输液量（mlm -2 24hrs -1 ） 婴幼儿（ 7.6，Cl - 18mmHg 时，提示将出现肺水肿， PCWP30mmHg 时已出现肺水肿。当 PCWP0 时的压 力。 （ 4）P M ：呼吸周期的平均压，受呼气末期压、气体流速、P K 及 RR 的影响。 机械通气对循环功能的影响，主要取决于平均气道内压的大小，婴幼儿监测更 为重要。 5气道阻力（Raw） 气道阻力分为吸气阻力和呼气阻力，吸气阻力 =（P K
5、 -P S ）气体流速；呼 气阻力=（P K -PEEP）气体流速。气道阻力主要用于监测呼吸道功能，吸气 阻力代表通气状况，而呼气阻力则提示换气功能。成人吸气阻力的正常值约为 1.7cmH 2 OL -1 sec -1 ,呼气阻力约为 1.9cmH 2 OL -1 sec -1 。 小儿气道狭窄，气道阻力明显大于成人，因各种原因很难给婴幼儿规定“标准” 的正常值，但实际监测中，常用吸气与呼气阻力之比，其正常比约等于 1：1.2。 （ 1）吸气阻力明显升高：表明存在通气障碍，常见原因为呼吸机活瓣阻塞， 呼吸机管道梗阻、扭曲、打折，支气管痉孪，气管内分泌物堵塞，肺水肿等； 吸气阻力减低不常见，多由
6、于肺泡过度膨胀所引起，应降低 VE 和 PEEP。 （ 2）呼气阻力明显升高常由于呼吸机活瓣不通畅及肺过度膨胀，肺顺应性降 低所致。 （ 3）如在同一机械通气条件下气道阻力有逐渐下降趋势，表明治疗有效。 6肺胸顺应性（CLT） 是胸腔和肺扩张程度的指标，反映每 1cmH 2 O 的压力改变所产生的容量改变。 CLT=容量改变（V）/压力改变（P）。使用呼吸机的病人可用下列简便判断13方法，即 CLT=V T /EIP-P B （V T 为潮气量，EIP 为吸气平台，P B 呼气时气 道内压）。其正常值为 0.0720.110L/cmH 2 O。 限制性肺疾患、肺水肿、肺实质炎症、小气道改变等均
7、可使顺应性下降。呼吸 衰竭病人恢复过程中，顺应性增加，提示病情改善。 （二）通气效果监测 1动脉血二氧化碳分压（PaCO 2 ）：正常值为 3545mmHg。可直接抽取动脉 血行血气分析测得，亦可通过置于气管插管口的 CO 2 分析仪直接显示吸入二 氧化化碳分压（P A CO 2 ），由于 CO 2 极易通过肺泡膜，所以 P A CO 2 与 PaCO 2 几乎相等。PaCO 2 升高反映通气不足、气道梗阻、肺部功能受损或严 重的右心功能衰竭；PaCO 2 过低常因呼吸机调节不当或严重代谢性酸中毒时代 偿所引起。 2通气/血流比值（V A /Q C ）：V A /Q C 比值是每分钟通过肺泡的
8、气流与 通过肺毛细血管血流的比值。肺内的气体交换有赖于通气和血流的分布相匹配， 其正常值约为 0.8。计算公式为 V A /Q C =8.63(C V CO 2 -CaCO 2 )/P A CO 2 （C V CO 2 为混合静脉血 CO 2 含量，CaCO 2 为动脉血 CO 2 含量，P A CO 2 =PaCO 2 ， 8.63 为转换值）。 （ 1）V A /Q C 0.8 时，若单纯因通气过度所致，PaO 2 可无明显改变，仅 导致 PaCO 2 下降，在处理上调节通气即可。当通气过度合并肺血流减少或仅 因肺血流减少所致时，则由于肺泡通气量相对不足，可使 PaCO 2 升高而 PaO
9、 2 下降，这种情况常见于血栓栓塞、休克或使用呼吸机进行正压呼吸时。 3无效腔量/潮气量比值（V D /V T ）：V D /V T 为每次潮气量呼吸时，无 效通气所占的比例，反映了通气功能。可用下列近似计算法：V D /V T =（Vem/Vee）0.33(PaCO 2 /40)，其中 Vem 为实测的每分通气量，Vee 为 预计的每分通气量（由 Radford 表查出），40 为正常值时 PaCO 2 常数，0.33 为正常 V D /V T 比值常数。其正常值 2030 岁为 0.250.30，6070 岁为 0.4。残气增加和肺总量减少均可导致 V D /V T 升高，心外术后常见于气
10、道部 分阻塞、代偿性肺气肿和呼吸衰竭等。 （三）换气（氧合）效果监测 1动脉血氧分压（PaO 2 ）、氧饱和度（SaO 2 ）和氧含量（CaO 2 ） 为了解氧合效果， PaO 2 、SaO 2 、及 CaO 2 是心外手术后常用的监测指标。 氧解离曲线呈“S”形，PaO 2 降至陡值部分时，SaO 2 才急转直下，只要 PaO 142 80mmHg，其变化对 SaO 2 影响不大，所以 PaO 2 对诊断早期缺氧更有指导 意义。 PaO 2 下降常见于吸入氧浓度过低、肺泡通气不足、肺内分流增加、弥散障碍 及通气血流比例失调等。PaO 2 升高，则常由于氧浓度过高所致，应减小氧浓 度，以免引起
11、氧中毒。 2肺泡-动脉血氧分压差（A-a）DO 2 ：（A-a）DO 2 是判断氧从肺泡进入 血流难易的标志。（A-a）DO 2 =P A O 2 -PaO 2 。P A O 2 (肺泡氧分压) =（P B -P H2O ）FiO 2 -（PaCO 2 /R），式中 P B 为大气压（海平面为 760mmHg）、P H2O 为水蒸汽分压（37时为 47mmHg）、FiO 2 为吸入氧浓度、 PaCO 2 为动脉血 CO 2 分压、R 为呼吸商（我国成人常数为 0.877），所以上 述公式可简化为 P A O 2 =（713FiO 2 ）-（PaCO 2 /0.877），即（A-a） DO 2
12、=（713FiO 2 ）-（PaCO 2 /0.8777）-PaO 2 。 （ 1）正常值：吸入不同氧浓度（A-a）DO 2 的正常值如表 5-4 表 5-4 （A-a）DO 2 正常值（mmHg） （A-a）DO2 FiO 2 均值 最高值 0.12-0.14 0.21 0.5-1.0 10 9 3550 25 75 （ 2）临床意义：（A-a）DO 2 是判断氧从肺泡进入血流难易的标志。当 FiO 为 0.21，（A-a）DO 2 25mmHg 或 FiO 2 为 1.0，（A-a）DO 2 100mmHg 时， 肺部肯定存在病变。该值在判别呼吸衰竭的病理机理和治疗上有重要指导性作 用。（
13、表 5-5） 表 5-5 呼吸衰竭机理及治疗原则 PaO 2 PaCO 2 （ A-a）DO 2 呼吸衰竭机理 治疗原则 45 45 45 80 60 28 5 30 70 肺泡通气量降低 通气 /血流比例失 调 肺内分流增加 呼吸机改善通气，不必用氧疗法 必须用氧疗法，酌情用呼吸机 氧疗法及呼吸机均为必须。 （ A-a）DO 2 可判断肺内分流量：当吸入纯氧时，每 16mmHg（A-a）DO 2 相 当于 1%的肺内分流，当（A-a）DO 2 400mmHg 时，肺内分流 72%，提示有严重 的呼吸衰竭。 153肺内分流量（Q S /Q T ）：肺内分流量是指心排血量的分流部分与心排血 量的
14、百分比。正常值为 3.651.69%。肺内分流量越大，混合静脉血流经通气 不良的肺泡，没有进行充分氧合而直接进入左心的量就越大，低氧血症亦就越 明显。 （ 1）计算方法：先吸入纯氧 15 分钟，然后分别从体循环动脉及肺动脉导管中 抽取血标本行血气分析，测出 PaO 2 、CaO 2 、PaCO 2 及 C V O 2 并计算出 P A O 2 ，根据以下公式计算 Q S /Q T =（P A O 2 -PaO 2 ）0.0031/P A O 2 -PaO 2 0.0031+(CaO 2 -C V O 2 )。 （ 2）临床意义：Q S /Q T 正常人不超过 5%，该值越大，低氧血症越明显，
15、慢性呼吸系统疾病可达 2530%。重症急性呼吸衰竭时可达 4060%；由肺内分 流所引起的低氧血症，难以用高浓度氧纠正，需用 PEEP 或 CPAP 治疗。肺内分 流增加不包括先心病所致的心脏水平的分流，常见于动静脉瘘、肺不张、支气 管炎、支气管扩张及 ARDS 等。 三、呼吸机的使用及管理三、呼吸机的使用及管理 心内直视手术后，往往需要使用呼吸机进行机械通气，适宜的机械辅助呼吸， 可使病人呼吸作功大为减少，帮助病人进行气体交换，改善其换气功能，减轻 心脏负担，保持血流动力学稳定，促进呼吸循环功能的恢复，并维持酸碱平衡， 这对于心肺功能不全病人的恢复极为重要。 （一）呼吸机的类型 临床上根据吸
16、气与呼气切换原理，将呼吸机分为定容型、定压型和定时型三种。 现代呼吸机以预定输出容量为主，辅以各种压力、时间等条件，以电子控制、 气体驱动的方式组成适应范围广泛的多功能呼吸机，目前在临床上广泛使用的 即为该类型呼吸机。 （二）通气方式的选则 应根据病情选择不同的呼吸方式，一般原则是在病人自主呼吸没有恢复之前， 采用控制呼吸（ CMV），自主呼吸恢复后可改用辅助呼吸（AMV）或同步间歇指 令性通气（SIMV），随着病人自主呼吸的增强，逐渐减少辅助通气，最后完全 撤机拔管。 在病人出现特殊病理变化时，应选择适宜的通气方式。 1AMV：与患者自主呼吸同步，呼吸机随着患者的吸气运动，靠着弱小的吸气 压或吸气量起动。但 AMV 和患者的自主呼吸有 0.2 秒以上的时差，所以自主呼 吸过快（25 次/分）时，施用 AMV 有困难，辅助呼吸效果亦欠佳。 162呼气末正压（PEEP）：呼吸机呼气出口处增设一阻力，使呼气结束时压力速
