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1、附件 2：编编号：号：广东省剧毒化学品储存企业广东省剧毒化学品储存企业（设立、改建、扩建）（设立、改建、扩建）审批表审批表申申 请请 单单 位位 法法 定定 代代 表表 人人 经经 办办 人人 填填 表表 日日 期期 广东省安全生产监督管理局广东省安全生产监督管理局 制制填填 表表 说说 明明一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。二、本表封面上的“编号”由发证机关编写。三、本表中的“企业名称”、 “地址”、 “网址”和“电子信箱”栏目填写全称。四、本表中的“企业类型”，按国家统计局和原国家工商行政管理局关于划分企业登记注册类型的规定（国统字1998200 号
2、）划分的企业类型填写。五、剧毒化学品的品名，应对照剧毒化学品目录（2002年版）填写。剧毒化学品编号，应对照危险货物品名表（GB1226890）填写。设立、改建、扩建的应分别在相应的内打“”。六、储存量指储存设施存放某一种剧毒化学品的最高数量。七、储存场所周边情况，按东、南、西、北等方向填列与标志物的方位和距离。八、负责人包括本企业的法定代表人、正副职领导；安全管理人员包括一般安全管理人员和注册安全主任；工程技术人员包括主要技术负责人、技术科室负责人和主要技术人员。企业名称注册地址经济性质经济类型传 真邮政编码电子邮箱网 址法定代表人电话 手机 安全负责人电话手机注册资本（万元）上年营业额（万
3、元）地 址建筑结构储存能力储 存 设 施产 权自有 承包 租赁建筑面积m2申请储存剧毒化学品情况申请储存剧毒化学品情况（设立 改建 扩建）剧毒品编号品 名别 名计量 单位申请储存量法定代表人签字：年 月 日企业盖章：年 月 日储储 存存 场场 所所 周周 边边 情情 况况方位距离（m）重要单位、建筑物、设施名称主主要要消消防防设设备备、防防护护器器具具配配备备情情况况名 称型号规格数量（台/套）状 况备 注企企 业业 有有 关关 人人 员员 情情 况况专职： 1、安全管理机构专、兼 职人员（人数）兼职： 职工人数其中2、注册安全主任（人数）类 别姓名文化 程度所学 专业职称从事专业 工作年限培
4、训证书号负 责 人安 全 管 理 人 员工 程 技 术 人 员仓 库 保 管 人 员评价单位资质证号负责人评价时间安全评价情况安 全 评 价 意 见所在地 县级人 民政府 意见负责人： （公章）年 月 日地级 以上市 危险化 学品安 全监督 管理部 门初审 意见审核人： 负责人： （公章）年 月 日 年 月 日地级以 上市人 民政府 意见负责人： （公章）年 月 日省专家组审查意见组长：年 月 日省安监 部门经 办处室 审核 意见经办人： 负责人：年 月 日 年 月 日省安监 部门审 核意见负责人： （公章）年 月 日省人民 政府审 批意见年 月 日批批 准准 储储 存存 的的 剧剧 毒毒 化化 学学 品品剧毒品编号品 名别 名计量单位核定储存量批准书号批准日期备注
