基于xml 解析平台的电子病历研究与应用

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1、2006 中华医院信息网络大会暨中美医院信息化论坛论文集 - 152 - 基于 XML 解析平台的电子病历研究与应用 基于 XML 解析平台的电子病历研究与应用 陈联忠 电子病历专家网 嘉和通用 E-MAIL： 摘 要：摘 要： 基于 XML 的电子病历的在国内已经从研究逐步走向了应用阶段， 国内已经有多家公司都开发出了基于 XML 的电子病历系统，并投入了医院实际应用。本文主要阐述基于 XML解析平台电子病历关键实现技术的研究，以及由此产生的 XML 病历的应用探讨。 关键词：关键词：XML 电子病历 编辑器 接口 病历打包 病历是医院宝贵的财富， 随着计算机的应用， 病历文书的书写已经逐步

2、由手工转向了计算机化，但病历文书书写的标准化、结构化始终没能得到很好的解决，主要是由我国的病历特点决定， 一方面病历的内容要用通顺的自然语言描述， 另一方面病历内容的动态、 复杂性，也造成了病历 XML 结构化的困难， 传统的开发手段已经很难解决这个问题， 因此探讨新的解决方式成为现实的需求。 研究的基础准则：研究的基础准则：病历作为医院的财富，它的研究价值在于“长期、大量”的临床数据积累的基础上的， 不同的科研项目都能够从病历中获取到所需的内容， 因此病历中作为科研中有用的数据都应该以标识的方式保存下来。在现实中随着软件开发技术的更新及其它因素，造成软件开发商的推陈出新，医院也在不断的更新现

3、有的软件厂商和数据库平台，现有的经验和教训表明由于架构和设计上的差异， 往往造成现有数据迁移的困难， 造成大量资料的丢失，如果电子病历系统的建设没能很好的解决这个问题，那么它就失去了基石。病历要达到这个目标，就是要不依赖于任何一种开发语言，任何一种数据库，完全以 XML 来描述，并以 XML 格式来保存。对于科研，则可从病历提取所需的资料后，采用恰当数据挖掘工具或数据仓库进行统计分析。病历是数据基础，科研分析是病历的后续应用，把电子病历和科研分析完全混在一起的概念是模糊的。 设计的基本思想：设计的基本思想：根据 XML 的格式特点可知，XML 文档由节点和叶子组成，因此在模板设计时可分为基本元

4、素和复合元素，在编辑过程中可动态加载这些模板，模板加载时，节点顺序根据当前的位置动态重排， 生成 XML 架构。 通过对这些基本元素和复合元素应用国家颁布的“最小基础数据集” ，就可实现基础数据代码的标准化，为以后数据再利用的标准化提取奠定了良好的基础。 实现的技术手段：实现的技术手段： 我国的电子病历特点是结构化需要提取的数据是分布在叙述性文字中的，因此现有的书写工具和编程方式很难满足 XML 书写和自然叙述语言书写混合的书写模式， 开发电子病历专用编辑器成为必然的选择， 也成为能否开发成功一个好的电子病历系统的核心技术。我们开发的电子病历专用编辑器（EMRPad V3.0）可以很好的实现以

5、下功能： 、 支持 XML 书写和自然叙述语言书写混合的书写模式， 能够支持病历、 病程、 申请单、知情文件、其它记录、护理文书、图文诊疗报告等各种病历文书。 CHIMA & CHITA 2006 Proceedings - 153 - 、支持类似 MS Word 所见即所得的编辑方式。允许对病历内容的版式外观进行控制，使病历的版式外观更具有人性化1，而不是统一的机械输出。MS Word 的所见即所得的编辑方式易用性和方便性已广泛为大家所接受，特别是打印的效果和编辑时看到的效果是一直的， 这个是电子病历的一项重要功能指标， 始终保持电子版和纸张版的一致性， 在任何时候，可以通过纸张输出病历的原

6、始格式1。 、支持表格、图形、上下角标的处理。表格在表达意思上的直观和准确性，在病历的专科检查和制式病历中具有广泛的应用， 表格在版面排版的特殊作用， 决定了编辑器要很好支持表格功能（如合并、拆分单元格等）见图。病历草图的标注在表达意思上有时比文字叙述更直观、明确，病历中经常用到见图。上下角标在产科病历中体现很充分。 、能够适应内容结构变化发展的要求。由于医学技术的发展，会不断地有新的内容结构增加到病历中。而由于认识和技术手段的进步，原有的结构也会发生改变。病历的描述模型要能适应这种结构上的变化，能够支持新的结构类型并能保持历史结构1。内容与结构在本质上是可分离的， 在表现时内容又必须与结构结

7、合才能准确表达意思， 由于病历是一种长期存储的资源， 病历的内容及病历的结构不仅在书写的用到， 而且在日后的查看中也需要用到， 同时新旧模板的更替使系统要能准确的调用与内容对应的结构， 原有的内容和结构分离存储的方式在时间长后将造成大量的模板冗余。EMRPad 采用了内容和结构一起存储的方式，很好的解决了上述问题，同时又很好的实现内容与结构的分离处理。 、能够适应科研数据的要求，保证科研数据从病历中一个方向提取。编辑器在制作模板时能够设置病历科研所需的数据项， 保证这些数据能够始终存在， 同时按照科研的要求只能做选择、按格式录入或对输入的数据能做必要正确性检查，满足科研需求。临床科研数据和病历

8、数据的关系主要有两种，一种是先处理临床科研数据，再处理病历的内容，科研数据通过严格的表单式操作或其它严格的手段进行， 结果保存到特定的数据库中， 而病历的内容再根据科研数据进行补充和完善， 这样的一个弊端是病历内容中和科研数据重复的部分不是保存到同一个地方的， 而且编辑的方法也不同， 即保存到数据库中用于科研的内容和病历实际的内容是分两条路来处理。 医生日后的修改和补充都是在病历上进行的， 用于科研的内容很难再反馈到数据库中， 导致大量的科研用的内容数据和真实的病历数据不一致， 从长远的临床数据应用来说是致命的，也就失去了科研的意义。 、病历编辑的特殊要求。电子病历的应用首先要解决临床病历文书

9、书写的快捷性，和准确性，编辑器提供了宏、单选、多选、有无选择、录入提示、关键词、分页符、输入法、病历现有数据提取等功能，通过模板的制作配合，大大加快了病历的生成速度。其次要解决三级检诊功能，实现修改痕迹保留功能见图。最后满足病历所需的整洁打印、续打、局部选择打印功能。 、脱机使用功能。病历满足脱机使用才能很好的实现未来交换和传输的需求，病历可以脱离电子病历系统环境独立浏览，为将来电子病历最终实现“数字病案室” 、 “区域医疗病案集中归档” 、 “个人健康记录”奠定必要的信息转移基础。 、支持 XML 内容和架构的直接分离。通过直接保存就可实现见图。 2006 中华医院信息网络大会暨中美医院信息

10、化论坛论文集 - 154 - 图 特殊病历编辑 图 复杂表格病历 图 图像标注 CHIMA & CHITA 2006 Proceedings - 155 - 图 三级检诊痕迹 图5 基于内容级的 XML 输出 基于电子病历专用编辑器实现的电子病历系统应用： 基于电子病历专用编辑器实现的电子病历系统应用： 基于 EMRPad 电子病历专用编辑器的开发的电子病历系统， 由于解决了病历书写的各种问题， 因此主要功能集中在病历文书书写流程的设计、各种临床数据提取、临床数据分析和医疗质量控制上。通过 EMRPad 接口触发的各种事件，电子病历系统做相应的处理，如提取检查信息、检验信息、医嘱、生命体征、拼

11、音输入法、症状和体征模板的调用等，再通过接口写回病历的相应位置，实现了业务功能和书写功能分层，方便了系统改造和扩展。 电子病历系统的接口问题：电子病历系统的接口问题： 电子病历系统做为临床信息系统的基础性平台，一方面它需要通过集成各种临床系统接口，获取相关的数据信息，满足自身的需求，另一方面，其它临床系统也需要调阅电子病历中相关病历文书辅助临床人员操作， 因此电子病历系统需要向其它临床系统提供一种简单的能够融合到其系统中的工具和方法，使其能够方便调用和控2006 中华医院信息网络大会暨中美医院信息化论坛论文集 - 156 - 制，保证其系统操作的协调一直性，EMRPad 以 OCX 控件的方式

12、提供阅读器，能够很好的解决上述问题。 电子病历系统的维护和实施的现实要求问题：电子病历系统的维护和实施的现实要求问题： 电子病历系统是一个全院级的临床应用系统，这个是由临床医疗的特点决定的，病人由于病情、诊断等的不同需要入住不同的科室或转科至某相关科室， 由于病人的流动， 电子病历的相关文书和数据也随着病人在院内流转，同时各种诊疗、检验、护理等均需配套流转，因此需要电子病历系统能够在全院快速实施。其次是维护问题， 软件的维护能力决定着一个软件的生命力， 电子病历系统的主要维护工作是模板，这个也是最费时、最困难和变化最快的部分，我们采用的方式是提供方便的模板制作工具，标准部分模板采用统一升级，自

13、定义部分由用户自己维护，由于编辑器设置功能已经很强大， 用户可根据需要制作所需的各种专用科研病种模板。 这样从根本上降低维护成本，保证了系统具有强大的生命力，保护了医院的投资。 最后， 电子病历目前在我国还没有一个非常成熟的产品， 并且相关的标准描述还没有真正应用，因此还有许多工作要做，如病历书写的智能化，基于 XML 的检索与统计分析功能等还需探讨实践。 参考文献： 参考文献： 1.薛万国.2005 年全国卫生信息标准化学术研讨会论文集 2.薛万国.XML 与电子病历.国外医学医院管理，2002，1:33-34 3.吴伟斌，肖强，陈联忠等.电子病历系统的研究与开发.中华医院管理杂志，2004，20（4） ：204-206 4.肖强， 吴伟斌， 陈联忠等.自由结构录入法在半结构化电子病历中的应用.解放军医院管理杂志.2005： （12）3：222-228