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1、12011 版内科系统医疗质量考评标准版内科系统医疗质量考评标准病区： 检查日期： 年 月 日 检查者： 总分：项目分值考评内容考评方法扣分理由得分一、病案管理一、病案管理 37371.病案二级质 控(质控例数按 当月出院病人 数的 20%计)4各科每月按照 2010 版浙江省住院中医病历质量检查评分表对 本科当月出院病历进行自评，并进行总结、评价及落实整改 措施，同时每月各病区将其中 3-4 份病历的评分记录粘贴于 质控本内（最好选择住院时间超过 1 月、疑难、死亡病例等 十种病历）。1）每低于指标 1%扣 0.5 分 2）未进行评价及落实整改措施扣 2 分 3）每少粘贴 1 张评分记录扣
2、2 分 4）根据科级质控与院级质控评分差值适当扣分。2.病历按时归 档3每份病历电子病历首页须在出院后 5 个工作日内归档，纸质病 历出院后 10 个工作日内归档，当月病历到次月 15 日前仍未归 档者，视为丢失。根据病案室统计结果，迟交 1 床日数扣 0.1 分；丢失 1 份 不得分并取消当月评奖资格3.病历书写质 量24检查住院病历书写的规范性及时性按浙江省住院病历质量检查评分表2010 版和现病历扣 分细则扣分4.病病历书历书写的及写的及 时时性性6对对住院病住院病历历的大病史和首次病程的大病史和首次病程录实录实行行电电子普子普查查根据合根据合计计的超的超时时间进时时间进行适当扣分行适当
3、扣分二、医疗制度二、医疗制度 44 1.技术准入制 度11）制定技术准入制度（包括内窥镜、介入手术） 2）严格执行技术准入制度（超范围亦属违规）1）未建立制度扣 1 分 2）发现 1 例 1 次未做到扣 5 分，可倒扣2.科室二级质 控2每月开展 1 次科级质量考核（包括具体的诊疗示范操作、三 级查房、病例讨论、交接班、科室业务学习和会诊等内容） ， 进行自查，达到自我完善 ，并有记录 1） 查科室质控安全会议记录（网络）未做到扣 2 分，记 录不规范酌情扣分 2） 查科务会记录 3.业务学习31）每月一次，记录规范 2）参加率 90%以上（参加者本人签名）1）缺记录不得分，不规范酌情扣 2）
4、少一人扣 0.5 分4.病例讨论41）疑难危重病例讨论：每月不少于 1 次，有记录并用专页附 入病历 2）死亡病例：应在死亡后一周内讨论，有记录并用专页附入 病历 3）诊断不明的疑难危重病人自动出院者需病区或科室讨论1）、2）、3）查讨论记录本及病历，缺讨论或记录本 与病历严重不符，每例扣 2 分5.会诊制度41）会诊单由主治或主治以上医师审签，除外急诊，一般会诊 由主治以上医师完成，疑难危重由副主任以上医师完成 2）一般科间会诊 48 小时内完成，急诊会诊 15 分钟内到达 3）会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范 4）邀请外来专家或外出会诊需报医务科批准1）每发现 1 次未做到扣 1 分
5、，未登记一例，扣 0.5 分 2）每发现 1 次未做到扣 2 分 3）每发现 1 次会诊目的不明确扣邀请科室 0.5 分，每 发现 1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科室 0.5 分 4）未报告医务科每例扣 2 分2抢救登记制度3记录住院号及时间等项目，便于核对。缺一项扣 0.5 分。记录本上无记录扣 1 分/每例。7 随访制度2对出院患者进行随访未随访一例扣 0.5 分，未登记一例扣 0.5 分6.交接班制度41）交班内容包括患者床号、姓名、住院号、诊断及注意事项 2）交班记录必须双签名，交班者和接班者均需签名 3）各班执业医师应将自己分管的危重病人、当天手术病人、 病情有突然变化的病人在床头
6、交班并有记录 4）危重病交接班内容在病程录内应有记录1）查交班本 1 次未交班扣 0.5 分，交班内容不全每次 扣 0.5 分 2）没有双签名每次扣 0.5 分 3）发现 1 次未做到扣 0.5 分 4）发现病历内与交接班本 1 例 1 次不一致扣 0.5 分10.出入院讨论科委会3 3实地检查或检查记录本来督察科室执行情况，要求每位医师 都要参会，每月至少 1 次1.检查记录情况：记录本无记录不得分。2.检查参加人员：缺 1 人扣 0.5 分。3.检查讨论内容：内容过简单或不规范扣 1-3 分。 7.请示报告制 度21）院内首次开展新技术新疗法需报医务科审批 2）病人死亡报告单必须于 48
7、小时内送报医务科 3）居民死亡医学证明书必须于 48 小时内送报保健科 4）遇有危重、抢救病人及诊断不明病人及时请示上级医师发现 1 例 1 项未按时请示报告扣 2 分8.转诊制度21）转入科会诊同意，转出科完成各项医疗文书，方能转科。 危重病人可先转科，但必须在转科后 6 小时内完成各项医 疗文书 2）出现争议，一般由科主任协商解决，否则服从医务科或总 值班调配1）发现 1 例 1 次病程记录未完成或上级医师未审核签 字扣 1 分，未及时打印致转科前记录病区名更改的此 项不得分 2）项未做到即不得分9.首诊负责制 度2严格执行首诊负责制，负责完成病史询问、体检、诊断、处 理、首程记录及门急诊
8、病历书写等，不得推诿病人1）查住院病历、门急诊病历书写情况，首诊不负责不 得分，执行不完善每例扣 1 分 2）没有门诊病历，扣 1 分/例。 10.输血管理制 度21）输血会诊：一次备血、用血大于 2000ml 时，须经输血科 会诊审核后，方可输血；急诊用血事后 2 个工作日内按照以 上要求补办手续。 2）输血前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体四项检查 3）合理用血，并在病程录中记录输血原因 4）反馈情况：观察整个输血过程，并在病程录中详细记录； 对有输血反应的患者，主管医师应填写输血不良反应反馈 单，并返回输血科保存 5）成分输血率70%，红细胞使用率60% 备血无两人核对、签字不得分 1）、2
9、）项 1 例不合格扣 2 分 3）不合理用血 1 例扣 2 分，1 次未记录输血原因扣 0.5 分 4）未记录输血过程、输血不良反应反馈单未返回输血 科 1 次扣 0.5 分 5）项每下降 5%扣 1 分11.护送制度21)危重病人到辅助科室检查需有医护人员护送2)危重病人转科原则上需由转出科医护人员护送1 例 1 项不合格扣 1 分12.检验互认制 度1按医院规定实行医疗机构间医学检验、医学影像检查互认每发现 1 次不符合扣 1 分313 .临临床路径床路径 中医中医单单病种制病种制 度度6 61、 中医中医单单病种，按医院原要求病种，按医院原要求执执行行 2、 临临床路径；每科至少开展一种
10、床路径；每科至少开展一种临临床路径床路径1、 没有开展的病区，扣没有开展的病区，扣 6 分；分； 2） ）发现发现 1 例例应应开展而未开展扣开展而未开展扣 1 分分14.处处方管理方管理1处处方方书书写写规规范性、范性、药药物物临临床使用适宜性床使用适宜性根据根据处处方管理方管理办办法、医院法、医院处处方点方点评评管理管理规规范，范，发现发现不不规规范范 处处方或用方或用药药不适宜不适宜处处方方 1 次扣次扣 0.5 分分 三、医疗工作三、医疗工作 8 81.检验“危急值”认知和处置2主管医师或值班医师在接到检验“危急值”报告后应重视或 有相应的处理每发现 1 次未引起重视或无相应的处理扣
11、1 分，可倒 扣2.辅助检查申 请单11）各类申请单书写项目齐全 2）特殊检查单中相应症状、体征、检查目的及部位描写清楚1 例 1 项不合格扣 1 分3.辅助检查结 果反馈1及时向医技科室或医务科反馈各类有明显出入的检查结果发现有明显出入或与病情严重不符的辅助检查结果未及 时反馈，1 次扣 1 分4. 药药比比 2 临临方制方制剂剂 241） ）药药比按各科室的指比按各科室的指标标要求要求 2）每病区）每病区 3 个个临临方制方制剂剂，每月，每月 50 张张以上以上1）按各科室的指）按各科室的指标标要求要求处罚处罚，没达，没达标标的扣的扣 0.5-2 分分 2） ）不足 50 张，扣 1 分四
12、四、医疗安全管理医疗安全管理 6 62 科室医疗安全隐患及时排查上报.及时化解一般投诉，并做好记录科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣 4 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月）2科室每月召开安全医疗分析会议查上月的科室医疗安全会议记录本，无会议记录的 扣2分；记录内容缺项，酌情扣分医疗安全管理的上报、登记及会议记录2医疗安全月报表在次月7日前上报医务科超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报加 扣4分七、疫情报告七、疫情报告 5 5疫情报告疫情报告5 5诊疗过程中发现院内感染、疫情应按要求及时汇报。漏报扣0.5分/例。分别由感染科、保健科检查，结果第 二月15日前上报质管科。一并上报医务科。 以上内容解释权属质管科，由于特殊原因未检查的质检点按该质检点以上内容解释权属质管科，由于特殊原因未检查的质检点按该质检点 90%90%分数或空缺分数记入质控总分分数或空缺分数记入质控总分。20110105
