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1、请县直各医疗机构将自查报告务于 2009 年 2 月 18 日前报县卫生局医政股。博兴县卫生局2009 年 2 月 12 日转发转发卫生部关于印发卫生部关于印发 的通知的通知的通知的通知鲁卫医函200851 号各市卫生局，大企业卫生处，省（部）属医疗机构：现将卫生部关于印发的通知（卫医政发200864 号）转发给你们，并结合我省实际提出以下要求，请一并认真贯彻执行。一、各级各类医疗机构尤其是公立医院要按照卫生部医疗安全百日专项检查活动与 2008 年医院管理年活动重点工作安排，围绕方案确定的十项工作重点，结合自身工作实际，自 12 月 20 日-2009 年 2 月 20 日开展自查工作。医疗
2、机构要成立自查工作领导小组，制定工作方案，层层落实责任，确保医疗安全的各项措施落到实处。二、各市卫生行政部门要提高认识，加强领导，在各单位自查的基础上，有针对性组织对辖区内医疗安全情况进行督查。自查督查工作结束后，各市卫生局和省（部）属医疗机构要将自查情况于 2009 年 2 月 21 日前上报我厅医政处。自查情况要包括领导组织成立情况、发现的主要问题、整改措施制定和落实情况。我厅将适时组织开展对医疗安全百日专项检查活动的重点抽查，对发现的问题在全省范围内进行通报。联 系 人：孙少君 术慧清联系电话：0531-67876155 传 真：0531-67876263电子邮箱：二八年十二月三十日附件
3、列表： 卫生部关于印发的通知卫生部关于印发卫生部关于印发20082008 年年-2009-2009 年年 “以病人为中心以病人为中心”医疗安全百日专项检查医疗安全百日专项检查 活动方案活动方案的通知的通知卫卫医政医政发发200864 号号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，原卫生部部属医科大学，部属（管）医院：为贯彻落实党的十七大精神，继续扎实推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医疗机构医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，经研究，决定自 2008 年 12 月至 2009 年 4 月在全国开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检
4、查活动。本次活动的目标是通过医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量；活动重点是按照我部医院管理评价指南（2008 年版）、 2008-2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案及 2008 年医院管理年活动有关要求，开展医疗机构医疗安全自查。各省级卫生行政部门要在医疗机构自查的基础上，组织开展对医疗机构医疗安全的督导检查，并将活动开展情况于 2009 年 3 月 21 日前以书面形式报我部医政司。我部将适时对各省（区、市）医疗安全百日专项检查活动开展情况进行抽查。现将2008 年-2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案
5、印发给你们，请认真组织实施。联 系 人：卫生部医政司 陈 虎联系电话：010-68792731传 真：010-68792513电子邮箱：二 OO 八年十二月四日（信息公开形式：主动公开）20082008 年年-2009-2009 年年“以病人为中心以病人为中心”医疗安医疗安 全全 百日专项检查活动方案百日专项检查活动方案为加强医疗机构医疗安全管理，配合开展 2008 年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，经研究，决定开展 2008 年-2009 年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。一、指导思想贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展为指导，坚持“以病人为中心”，通过开
6、展医疗安全百日专项检查活动，促进医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。二、活动范围全国各级各类医疗机构，重点是公立医院。三、活动原则医疗安全百日专项检查活动与 2008 年医院管理年活动重点工作相结合。各省级卫生行政部门结合 2008 年医院管理年活动重点工作，按照本方案有关要求，组织开展辖区内的医疗安全百日专项检查活动。医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对照医院管理评价指南（2008 年版）及 2008 年医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。各省
7、级卫生行政部门在医疗机构开展自查的基础上，组织开展对医院医疗安全工作的督导检查。卫生部适时对各省、自治区、直辖区医疗安全百日专项检查活动开展情况进行抽查。四、活动内容总体要求。1.开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。2.落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。3.建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。4.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。5.有明确的患者安全目标，并组织实施。6.医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全
8、管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。7.领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。检查重点。1.急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”
9、，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过 72 小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。2.重症监护病房。重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生
10、规范及 MRSA 等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。3.新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。4.血液净化室。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案；血液透析机与水处理设备符合要求；透析液的配
11、制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。5.手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制度诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，
12、早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。6.药剂科。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监
13、督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。7.手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。8.护理管理。护理管理组织。严格按照护士条例规定
14、实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。护理人力资源管理。有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到 0.4:1，重症监护室护士与床位比达到 2.5-3:1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的 50%。有紧急状态下对护理
15、人力资源调配的预案。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照病历书写基本规范（试行）书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。临床护理管理。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情
16、变化，根据要求正确记录。危重症患者护理管理。对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。重点检查护理单元质量与安全管理（急诊、手术室、供应室、透析室）。9病理科。病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要；空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求；建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，严格审核制度；提高冰冻
