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1、临床肝切除的主要并发症及防治principle complications and management of clinical hepatic resection 同济医院肝脏外科中心一、肝脏外科解剖肝脏分段肝脏分段肝脏大体观肝脏大体观肝脏大体观第一肝门第二肝门第三肝门肝内管道系统肝静脉与门静脉的关系肝内管道系统肝静脉系统二、肝脏生理分泌胆汁代谢功能凝血功能解毒功能免疫功能造血和调节血液循环三、临床肝切除的适应症原发性肝癌转移性肝癌胆囊癌肝海绵状血管瘤肝腺瘤肝脏局灶性结节性增生非寄生虫性肝囊肿肝损伤肝胆管结石胆道出血肝脓肿四、临床肝切除技术要点（一）常用肝血流控制方法常温下暂时性全肝入肝血流
2、阻断法Pringle法-阻断肝十二指肠韧带常温下暂时性全肝血流完全阻断法阻断腹主动脉、肝十二指肠韧带、 肝下下腔静脉、肝上下腔静脉预处理病侧入、出肝血流阻断法解剖肝门不解剖肝门其他 肝止血带、肝钳、肝梳、低温血流阻断肝切除术中控制出血的技术肝切除术中控制出血的技术n n常温下阻断第一肝门常温下阻断第一肝门1. 1. 完全阻断完全阻断2. 2. 病侧肝血流阻断病侧肝血流阻断n n常温下全肝血流阻断常温下全肝血流阻断n n肝脏隔离低温灌注技术肝脏隔离低温灌注技术n n沿切除线预先缝合沿切除线预先缝合n n肝钳肝钳直接结扎病侧肝入肝血管胆管直接结扎病侧肝入肝血管胆管蒂和出肝血管的肝切除技术蒂和出肝血
3、管的肝切除技术（二）断离肝实质的方法手捏法刀柄分离法钳夹法切割器断肝法 电刀 激光刀 超声刀微波刀 水刀 等离子刀电工作站 Tissuelink（三）肝断面的处理开放的肝断面愈合良好，并不增加手术后并发症！断面出血 细丝线“U”型或“8”字缝合电灼、氩气刀喷射生物胶、可吸收纱布断面处和/或膈下置管引流五、临床肝切除的主要并发症及防治（一）术中大出血不同时期肝切除术中大出血资料 (n=4368)时间手术例数大出血病例数发生率%死亡例数死亡率%（）195519701506543.364.0 (9.2)197119805317714.530.6(3.8)198119901658784.740.2(5
4、.1)199120002029663.220.1(3.0)() 大出血病例的死亡率肝切除术中大出血的原因肝切除术中大出血的原因( (n=286)n=286)原因例数%主肝静脉损伤 腔静脉损伤 肝短静脉损伤 第一肝门部曲张静脉破裂 肝断面出血 膈肌创面出血 肿瘤破裂 肿瘤周围广泛粘连23 2 19 28 29 36 23 1268.0 0.7 6.7 9.8 10.1 12.6 8.0 44.1合计286100肝切除术中血管损伤导致大出血的处理肝切除术中血管损伤导致大出血的处理例数处理方法例数死亡主肝静脉损伤23右肝静脉损伤11缝合修补111例中肝静脉损伤8缝合修补 大网膜填塞压迫 中肝静脉结扎
5、2 4 21例 左肝静脉损伤4缝合修补 左肝静脉结扎3 1 腔静脉损伤2缝合修补2肝短静脉损伤19缝扎 单纯结扎15 4 合计44442预防及处理预防及处理 预防： 操作轻柔，避免强力搬拉原位切肝（巨大肿瘤） 处理： 缝合修补结扎破裂血管填压止血（如中肝静脉损伤）第一肝门部曲张血管破裂（第一肝门部曲张血管破裂（n=28n=28）肝硬化门静脉高压症肝硬化门静脉高压症肝门部血管曲张肝门部血管曲张原因：胆囊结石胆囊切除（原因：胆囊结石胆囊切除（1414）解剖肝门区解剖肝门区 （ 12 12 ） 曲张血管破裂曲张血管破裂探查肝门区探查肝门区 （ 2 ) 2 )n n死亡：（死亡：（4/284/28）
6、14.3% 14.3%n n预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊预防：操作仔细、轻柔、不切胆囊n n处理：阻断肝门处理：阻断肝门 缝合结扎止血缝合结扎止血彻底离断破裂的血管彻底离断破裂的血管肝断面出血（肝断面出血（n=29)n=29)n n原因：原因：未完全结扎断面处的小血管（未完全结扎断面处的小血管（2525） 凝血病（凝血病（3 3） 肿瘤包膜内切除（肿瘤包膜内切除（1 1）n n死亡：（死亡：（3/293/29） 10.3% 10.3%n n预防及处理：预防及处理：彻底结扎肝断面血管彻底结扎肝断面血管 术前改善凝血功能术前改善凝血功能 包膜外切除肿瘤包膜外切除肿瘤 缝合肝断面缝合肝断面膈肌创面
7、出血（膈肌创面出血（n=36)n=36)n n原因：原因：肝裸区侧支血管断裂肝裸区侧支血管断裂 肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立肿瘤与膈肌之间有广泛的侧支建立n n死亡：（死亡：（2/362/36） 5.5% 5.5%n n预防及处理：预防及处理： 仔细解剖、分离仔细解剖、分离 缝扎出血点缝扎出血点 纱布填塞压迫止血（纱布填塞压迫止血（6 6例再次手术）例再次手术）肿瘤与周围器官广泛粘连 (n=126)n原因：与胃、十二粘肠、结肠、大网膜、肾或肾上腺粘连n死亡： （5/126） 3.9%n预防及处理：仔细分离认真止血原位切肝（二）术后并发症的处理手术后出血手术中止血不彻底游离的肝周韧带断端膈肌创
8、面肝断面血管结扎线脱落肠线结扎或缝扎肝断面血管粗线结扎细小血管滑结结扎1. 不规则肝切除时，肝断面遗留过多无血供的肝组织2. 采用交锁褥式缝合法控制出血的肝切除，缝线外侧保留过多无血供肝组织3. 采用大块肝组织束扎法离断肝实质，肝断面处残留大块坏死的肝组织4. 肝切除后肝断面渗血不止，用纱布填塞止血，术后因肝组织受压发生局部肝坏死。5. 术后引流不畅，肝断面处积液、继发感染。继发感染引起的出血术前肝功能存在损害，手术及麻醉使原有损害加重。切肝量过大，残肝不能维持正常凝血功能术中出血量过大及大量输入库血血不凝-凝血病肝功能衰竭原因 肝细胞实质病变广而程度重 广泛肝切除长时间的深度麻醉大量失血大量
9、输入库存血预防术前正确评估肝脏储备功能严格掌握手术适应症和切肝范围治疗1. 每日静脉补给大量葡萄糖（400500g）2. 每日静脉给予精氨酸2550g，或乙酰谷氨酰胺7501000mg3. 每日静脉给予支链氨基酸或含高支链氨基酸、低芳香族氨基酸 的复方氨基酸20100g4. 每日静脉注射地塞米松2060mg，连用24天，酌情减量、停药5. 温盐水高位灌肠，清除结肠内容物6. 应用广谱抗生素，抑制肠道细菌生长，减少氨产生7. 维护肝、肾功能，纠正电解质紊乱8. 禁用吗啡、巴比妥类及氯丙嗪等药物9. 发生脑水肿，给予甘露醇等脱水剂10.纠正低蛋白血症11.每日补充大量的维生素B、C、K胆汁瘘原因
10、肝断面未予对边缝合胆管漏扎或结扎线脱落局部肝组织坏死、脱落发生新的胆汁外漏胆道梗阻 解剖第一肝门时误扎肝管同时切除胆囊时过度牵拉胆囊管使之与胆总管成角凝血块或残留结石阻塞肝总管或胆总管 第一肝门肿瘤转移压迫肝外胆管处理：解除梗阻、修复胆漏、胆总管T管引流充分引流膈下脓肿原因 肝癌合并明显的肝硬变时机体免疫功能降低手术时间长，术野暴露过多；或同时做胆道手术，增加感染机会肝切除范围大，创伤大，增加感染可能性术中出血超过3000ml,或因出血再次手术手术操作粗暴、组织破坏严重，或断面残留过多的坏死肝组织术后未能充分引流，或采用开放引流、引流管拔除过早处理 大剂量应用有效的抗生素支持治疗和对症处理外科
11、处理-B超引导下穿刺置管引流胸腔积液原因 腹腔液体经膈肌微孔进入胸腔肝断面渗出液经微孔流入胸腔炎性反应处理 少量积液不予处理积液较多引起临床症状-B超引导下穿刺抽液胃肠道出血原因 肝切除后残肝体积变小，门脉血流改变，门脉压力增高应激性溃疡处理 预防性应用制酸剂；预防性断流食管胃底静脉破裂出血的相应处理其他并发症伤口感染肺炎败血症伤口裂开肾功能衰竭肠梗阻心血管病变临床肝切除的围手术期处理肝切除的术前综合评估病情的严重性肝功能分级ICGR15反映病情严重性的指标Child分级门静脉高压的表现CT图象上肝脏的体积和要切除肝脏的体积肾、心血管、肺、免疫系统功能状态有无肝胆道感染肝硬化病人的Child-
12、Pugh分级标准项目Child-Pugh肝功能分级1分 2分 3分白蛋白（g/L） 35 2835 28总胆红素(umol/L) 34 3451 51腹水 无 轻 重肝性脑病 无 12级 34级凝血酶原活动度 50% 30%50% 30%注:各项总分5分为A级, 69分为B级, 10分为C级Child分级与切肝量的关系Child A级 可耐受50%的肝切除Child B级 最大切肝量不可25%Child C级 不能耐受肝切除ICGR15与肝切除量的关系ICGR15 010% 能耐受2肝段切除（30%肝脏）11%20% 只能切除1肝段（15%肝脏）20% 不能承受1肝段切除30% 不能承受亚肝段切除肝切除手术前处理注意休息加强营养纠正出血倾向预防性应用抗生素备血 左半肝切除400800ml，右半肝6001200ml其他 备皮、灌肠、胃管、导尿管伴发疾病的处理肝切除术后常规处理术后监护 静脉补充热量及营养 补充维生素K1预防感染 应用地塞米松 应用镇痛剂 给氧 胃肠减压 保持腹腔引流管通畅 定期复查肝功能、凝血功能和电解质 拆线
