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1、28表一表一 安全生产管理告示表安全生产管理告示表工程名称工程名称浙江省水利水电工程质量与安全监督管理中心通信地址通信地址杭州市文三路 388 号 钱江科技大厦 9 搂邮政编码邮政编码310012安监单位安监单位举报受理举报受理 电电 话话057188216205举报受理举报受理 电子邮件电子邮件SS-ZJ163.COM项目法人项目法人安全负责人安全负责人电电 话话标安全负责人安全负责人电电 话话标安全负责人安全负责人电电 话话标施工单位施工单位安全负责人安全负责人电电 话话标安全负责人安全负责人电电 话话标监理单位监理单位安全负责人安全负责人电电 话话年年 月月 日日 （盖章）（盖章）29表
2、二表二 安全生产举报受理情况登记表安全生产举报受理情况登记表受理受理部门部门浙江省水利水电工程质量与安全监督管理中心浙江省水利水电工程质量与安全监督管理中心受理记录受理记录编编 号号受理时间受理时间年 月 日 时 分举报单位举报单位或个人或个人联联 系系方方 式式举报内容举报内容被举报单位或被举报人：主要内容：调查与调查与核实情况核实情况安监组长：安监组长： 年年 月月 日日 整改措施整改措施（含整改责任（含整改责任 人、期限等）人、期限等）安监组长：安监组长： 年年 月月 日日整改结果整改结果安监分管负责人：安监分管负责人： 年年 月月 30日日表三表三 管理体系及主要管理体系及主要规规章制
3、度章制度检查检查表表工程名称施工单位监理单位序号内容自查业主或监理复查一安全生产管理体系1施工单位安全机构设置情况2监理单位安全人员落实情况3业主、代建安全管理人员落实情况二主要规章制度1管理人员安全值班制度2安全奖惩制度3动火作业管理制度314应急准备与响应制度5安全生产责任制6安全活动制度7爆破作业与施工方案的安全措施交底制度8设备管理制度9标准化达标管理制度10安全目标管理制度11职工安全宣传教育制度12职工安全技术培训制度13安全检查制度14安全例会制度3215其它制度施工安全负责人（签名）：年 月 日监理安全负责人（签名）：年 月 日 注：每月检查一次填表。表四表四 建建设设主体安全
4、主体安全责责任落任落实实情况情况检查检查表表工程名称施工单位监理单位序号内容自检情况法人或监理检查情况一项目法人及代建单位1组织编制保证安全生产措施方案的备案情况2安全作业环境及安全防护措施费用列支情况3检查施工、监理单位安全生产管理制度落实情况二勘测设计单位1提供勘察、设计文件、施工图纸及说明等有关资料的情况2执行工程建设强制性标准情况3涉及施工安全的重点部位和环33节在设计文件中注明情况4采用新技术、新结构、新材料、新工艺以及特殊结构相应的预防生产安全事故措施建议三施工单位1施工企业资质、安全生产许可证核查情况2安全生产费用的提取及使用情况3三类人员（A、B、C 证）持证上岗情况4生产一线
5、作业人员的教育培训情况5特种作业人员持证上岗情况a电工b焊工c运输驾驶员d起重机械作业人员（司机、指挥、信号、司索、安维）e安装拆卸工f 爆破作业人员34g危险化学品管理（运输、储存、使用、处置废弃）h 登高架设作业人员j 其他人员6安全防护用具的提供及使用管理情况（安全帽、带、网等的采购、查验）7脚手架工程的搭设方案的编制、审批、交底及使用等情况8模板支撑系统施工方案的编制、专家论证、审批、交底等情况9施工组织设计和专项施工方案编制、审签及实施情况10生产安全措施制定及事故应急救援预案的建立与落实情况11重大危险源的登记、公示、监控与管理情况12安全生产检查开展和事故隐患整改、落实情况13生
6、产安全事故的统计、报告、调查处理及责任追究情况3514度汛方案的编报情况15新技术、新工艺、新设备、新材料的报审及对作业人员进行相应的安全生产教育培训情况16其它四监理单位1安全生产管理内容纳入监理规划情况，以及制定对施工单位安全技术措施检查方面的情况2审查施工单位安全生产制度落实情况3审核施工企业应急救援预案和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况4审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和设计文件、国家、行业标准要求情况5审查施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况36施工安全负责人（签名）：年 月 日监理安全负责人（签名）：年 月 日法人安全负责人（签名）：
7、年 月 日 注：每月检查一次填表表五表五 料场开采安全生产检查表料场开采安全生产检查表 年 月 日工程名称检查日期 年 月 日序号检查类别检查项目检查内容施工自查监理核查证书、证件等单位暴破作业许可证、爆炸物品安全贮存许可证、料场开采暴破作业许可证等原始资料机构及专职安全管理人员业主及施工单位有无安全管理机构、有无事故应急救援机构、负责人有无安全证、施工、监理有无专职安全管理人员一管理 机构 及人 员特种作业人员爆破人员有无爆破作业证，挖掘机、钻机、电工、运输驾驶、等特殊工种有无操作证37安全生产责任制业主及施工单位有无安全生产责任书、施工单位有无项目部与班组及班组与个人安全生产责任书二安全责
8、任制和 管理 制度 及台 账安全生产管理制度业主有无安全目标管理制度、安全检查制度及安全例会制度；施工单位有无安全目标管理制度、安全活动制度、安全检查制度、职业危害预防制度、安全教育培训制度、安全生产事故管理制度、重大危险源监控及重大隐患整改制度、设备安全管理制度、安全生产档案管理制度、安全生产奖惩制度；制度执行情况38安全生产管理台账业主有无安全生产基础管理台账、安全检查及隐患整改落实台账、伤亡事故台账；施工单位有无安全生产基础管理台账、安全检查及隐患整改落实台账、设备管理及维修台账、安全宣教培训台账、安全措施费提取和使用台账、安全生产有关奖惩台账、伤亡事故台账、劳动防护及职工健康监护台账、
9、爆破器材管理台账料场开采安全生产检查表料场开采安全生产检查表 岗位操作规程施工单位有无爆破及其他操作工种的岗位操作规程开采要求及图纸开采有无设计方案、安全预评价及安全验收、施工及爆破作业是否按审批的爆破设计书进行三作业现场 管理警示标志有否按规定发布爆破施工通告；施工现场有无明显的警示标志；预警、起爆、解除等各类信号均应使爆破警戒区域及附近人员能清楚地听到或看到39安全防护措施台阶高度、坡面角、平台及马道宽度、爆堆高度不大于最大挖掘高度的 1.5 倍、边坡稳定、清坡设沟；监控系统的设置与记录情况爆破器 材管理爆破器材库有无负责人、保管员、押运员及设置通讯、报警装置；爆破器材有无领用、清退记录机
10、械 管理挖掘机有无安全作业、同一平台上两台以上作业时其间距不小于最大挖掘半径的 3 倍且不小于50 米；钻机作业有无按爆破参数进行、行走时履带边缘与坡顶线的最小距离：台钻 2M，其他钻3M；运输车辆等机械的安全管理整改 情况安全检查、排查中隐患整改落实情况 文明生产管理标化、防尘、卫生等四竣工验收开采范围、环境安全评估等施工单位自检安全负责人（签名）：监理单位复检安全负责人（签名）：40注：每月检查一次填表。对存在问题发隐患整改通知书，并按要求督促查验表六表六 起重机械使用安全检查表起重机械使用安全检查表 年 月 日工程名称检查日期 年 月 日序号检查类别检查项目检查内容施工自查监理核查合同、
11、证书、证明等购销（出租）合同、制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、安装使用说明书、备案证明（自检合格证明）等原始资料日常检验、维护保养、运转记录等定期检验报告、定期自行检查记录、定期维护保养记录、维修和技术改造记录、运行故障和生产安全事故记录、累计运转记录等运行资料一安全技术档案验收资料历次安装验收资料41证书证明建设主管部门颁发的相应资质和建筑施工企业安全生产许可证（安全协议书）；安装拆卸工持证；方案、人员名单，安装、拆卸时间等告知证明方案专项施工方案经本单位技术负责人签字；按照安全技术标准及安装使用说明书等检查建筑起重机械及现场施工条件；进行技术交底并签字确认；制定安全事故应急救援预
12、案；技术负责人定期巡查记录二安装 拆卸 施工验收应出具自检合格证明（或检验），并向使用单位出俱安全使用说明书；验收资料归档起重机械使用安全检查表起重机械使用安全检查表年 月 日工程名称检查日期年 月 日序号检查检查检查内容施工监理42类别项目自查核查规章制度制定安全事故应急救援预案、安全管理制度、交接班制度、安全技术要求、安全操作规程、绑挂指挥规程、检修制度、培训制度措施安全防范措施、作业现场安全区域设置、活动范围内设置明显的安全警示标志、确定专人进行现场统一指挥、专职安全生产管理人员进行现场监督检查使用使用登记标志置于或者附着于该设备的显著位置；使用单位应对在所用建筑起重机械及其安全保护装置
13、、吊具、索具等进行经常性和定期的检查、维护和保养，并做好记录；禁止擅自在建筑起重机械上安装非原制造厂制造的标准节和附着装置三使用 管理及维护操作工起重信号工、起重司机、司索工等特种作业人员应当经建设主管部门考核合格，并取得特种作业操作资格证书；上岗证是否有效43施工单位自检安全负责人（签名）：监理单位复检安全负责人（签名）：注：每月检查一次填表。对存在问题发隐患整改通知书，并按要求督促查验表七表七 海上船舶作业安全检查表海上船舶作业安全检查表工程名称施工单位监理单位一、船舶概况七、安全设备情况船舶 名号所有 人吨位类别应配数量合格缺少无二、船舶证书情况救生衣类别有有效无效无救生圈登记证书救生浮
14、船检证书救 生 设 备救生筏水上施工作业许可证灭火器海上货船适航证书灭火器海上船舶吨位证书黄砂箱海上船舶载重线证书消 防 设 备消防桶44航行签证簿桅 灯三、船员持证情况舷 灯类别有有效无效无锚 灯船 长尾 灯大 副雾 灯二 副信 号 设 备号 笛轮机长单边带大管轮卫 导二管轮雷 达罗 经 船员适任证书应持证人数实持证人数通 导 设 备移动手机四、安全生产责任制签订情况八、应急预案制订及演练情况五、财产人身保险落实情况九、安全生产管理台帐建立与落实情况六、施工方案、安全评估编审情况十、整改书落实情况施工单位自检安全负责人（签名）：年 月 日监理单位复检安全负责人（签名）：年 月 日 注：每月检
15、查一次填表。对存在问题发隐患整改通知书，并按要求督促查验表八表八 水利工程施工安全生水利工程施工安全生产产台台帐检查帐检查表表45工程名称施工单位监理单位序号台帐名称检查主要内容1安全生产责任制台帐安全生产领导小组的建立及发文情况；层层签订层层签订安全生安全生产责产责任任书书情况；情况；责任书内容是否齐全、责任是否明确和落实到人；安全生产责任制有关的其他材料2安全生产制度台帐安全生安全生产产机构机构设设置及人置及人员员配配备备情况情况、制定的安全预案、岗岗位位责责任、操作任、操作规规程程等材料3安全生产会议台帐有否制定可行的年度安全生产工作计划；有否制定、定期召定期召开安全生开安全生产产工作例会及有否工作例会及有否针对针对性和性和记录记录档案档案4安全检查及整改台帐是否是否对对施工施工现场现场开展定期开展定期检查检查，并下，并下发隐发隐患整改通知患整改通知书书，是，是否有整改方案、措施、期限、否有整改方案、措施、期限、责责任人和整改后的复任人和整改后的复查记录查记录5事故及处理结果台帐建立事故报告、处理、应急救援、责任追究和和执行情况6安全生产活动、宣教、培训学习台帐对从业人员安全教育培训是否有针对性；有否告知作有否告知作业场业场所所和工作和工作岗岗位存在的危位存在的危险险因素、防范措施和事故因素、防范措施和事故应应急措施急措施7法律法规台帐国家和上级颁布
