最新医院管理精品-胰岛素笔注射治疗护理路径

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1、胰岛素笔注射治疗护理路径胰岛素笔注射治疗护理路径注射第一天注射第一天 1、胰岛素的作用、胰岛素的作用 胰岛素就是人体胰腺 B 细胞分泌的一种可以降低体内血糖水平的激素。正常人因进餐等原 因导致血糖水平升高时，胰腺就会恰当的分泌胰岛素，胰岛素促使细胞有效利用葡萄糖， 从而降低体内的血糖水平，是体内血糖浓度处于一个正常的范围之内。 那么胰岛素究竟是如何对身体起作用的呢？请大家看这张图。图中的小房子就像胰腺，胰 岛素就好比从小房子里不断生产出来的钥匙，图中由一圈圈墙围起来的树苗就是细胞，图 上方一车车拉来的白色方块就是我们吃饭摄入的葡萄糖。胰岛素就是打开那堵墙的钥匙。 请看图左上方的树苗，在正常情况

2、下，由胰腺产生胰岛素，胰岛素像钥匙那样打开墙上的 门，葡萄糖进入细胞内供给细胞能量和营养，细胞才能像这颗树一样茁壮生长,结出果实 （也就是保持细胞的正常功能） 。而如果这把钥匙的生产量减少，如图下方的生产线，钥匙 少了，能开的门也少了，树苗得到的营养相应减少，就会导致树苗枯萎（即细胞功能衰退 甚至死亡） 。如果钥匙产量没有减少，而钥匙和门的锁对不上，打不开门或只能打开一两扇 门，同样也会使树苗枯萎，就如同图右发生的情况一样。以上这两种情况就是糖尿病发生 的两种机制，1 型糖尿病主要是胰岛素分泌减少也就是钥匙生产减少，2 型糖尿病开始则是 胰岛素的作用不足，也就是钥匙打不开锁。这两种机制都会使无

3、法被利用的葡萄糖积存在 了我们的血液当中，从而造成体内血糖升高，对人体各个器官造成伤害，最终进入肾脏 （也就是图中的垃圾箱） ，久而久之就会导致肾脏并发症及全身各器官的损害。2、注射胰岛素的种类、注射胰岛素的种类 1. 按来源分类 （1）动物胰岛素 猪胰岛素与人胰岛素的分子结构只有一个氨基酸不同；牛胰岛素与人胰岛素的分子结构有 三个氨基酸不同，所以可以用于人类。但由于动物胰岛素与人胰岛素属于不同种属，它们的化学结构仍有差异，故注射到体内有可能产生过敏反应或产生抗体后药效降低。但动物 胰岛素来源广泛，价格便宜。 （2）人胰岛素 采用基因重组技术合成，将人胰岛素的合成基因移植到细菌（大肠杆菌或酵母

4、菌）的基因 上，培养提取与纯化生产出的人胰岛素。 人胰岛素与动物胰岛素相比有三大特点： 免疫原性大大降低，故局部及全身的过敏反应与其他副作用少。 作用效价较动物胰岛素强。将动物胰岛素换成人胰岛素时，其剂量应酌减。 皮下注射吸收速度较动物胰岛素快，作用时间略短于动物胰岛素。 人胰岛素也存在以下缺点： 不能更好地模拟生理性胰岛素分泌。 短效及预混人胰岛素需要餐前 30 min 注射，进餐时间提前易导致血糖控制不佳，延后 则易引起低血糖。 皮下注射后存在解聚和吸收过程，吸收慢，起效慢，不能很好地控制餐后血糖。 中效人胰岛素（NPH）：作用有峰值，存在变异性，易导致血糖波动，作用时间不够长。（3）胰岛

5、素类似物 这类胰岛素为非天然胰岛素，是采用基因工程技术，将人胰岛素分子结构中某些氨基酸位 置调换，或加上某个化学集团，分子立体结构发生变化，使它们的起效时间、作用峰值、 作用持续时间改变，接近符合生理性的胰岛素分泌，因而疗效更佳。临床试验证明：胰岛 素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危险性方面优于人胰岛素。 2. 按作用时间和效应分类 表 5 常用胰岛素及其作用特点胰岛素制剂起效时间 峰值时间作用持续时间短效胰岛素（RI）15 60 min2 4 h5 8 h速效胰岛素类似物（门冬胰岛素）10 15 min 1 2 h 4 6 h速效胰岛素类似物（赖脯胰岛素）10 15 min1

6、 1.5 h4 5 h中效胰岛素（NPH）2.5 3 h5 7 h13 16 h长效胰岛素（PZI）3 4 h8 10 h长达 20 h长效胰岛素类似物（甘精胰岛素）2 3 h无峰长达 24 h长效胰岛素类似物（地特胰岛素）3 4 h3 14 h长达 24 h预混人胰岛素（HI 30R，HI 70/30）0.5 h2 12 h14 24 h预混人胰岛素（50R）0.5 h2 3 h10 24 h预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素 30）10 20 min1 4 h14 24 h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 25）15 min30 70 min16 24 h预混胰岛素类似物（预混赖脯胰岛素 5

7、0）15 min30 70 min16 24 h请说明该病人注射的胰岛素种类 （1）餐时胰岛素 理想的餐时胰岛素应该是注射后即开始起效，以方便患者在进餐时立即注射。它还应该有 一个快速吸收的陡直峰，类似体内胰岛素的一相分泌峰，作用时间又不应太长，因为通常 进食后 2 3 h 是葡萄糖进入细胞内的主要时间，胰岛素的作用高峰应覆盖这部分时间，然后很快恢复到基础状态。 餐时胰岛素包括短效人胰岛素和速效胰岛素类似物。短效人胰岛素又称普通胰岛素或常规 胰岛素，由于起效较慢，因此必须在进餐前约 30 45 min 皮下注射，以使胰岛素的峰 值与餐后血糖高峰相吻合。 速效胰岛素类似物（包括门冬胰岛素和赖脯胰

8、岛素）是较理想的餐时胰岛素。相对于常规 胰岛素，速效胰岛素类似物的特点是： 起效快，皮下注射后约 15 min 起效，可以在进餐前即刻甚至餐后立即注射，无需在餐 前提前 30 min 注射；还可以根据进食量随时调整注射剂量，故能为糖尿病患者提供更具弹 性的就餐时间，大大提高了患者用药的依从性。 达到峰值更快，注射后 30 60 min 达到药效高峰，恰好与餐后血糖高峰时间相匹配， 因而控制餐后血糖的效果更好。 药效维持时间短，在 3 h 左右，故发生低血糖（下一餐的餐前或夜间）的危险性较低。 （2）基础胰岛素 理想的基础胰岛素治疗应该是药代动力学曲线相对平缓无峰、变异性低、作用时间延长， 保证

9、一天一次注射，保证与人胰岛素具有同样的分子安全性。基础胰岛素包括长效动物胰 岛素（PZI） 、中效人胰岛素（又称 NPH）及长效胰岛素类似物。传统的中、长效胰岛素 （如 NPH、PZI 等）都是混悬液，皮下注射后药物吸收不稳定而且会出现血药浓度峰值，很 难提供相对平稳、接近生理的基础胰岛素水平。长效胰岛素类似物很好地解决了上述问题。 皮下注射后 2 3 h 起效，药物吸收稳定，无明显的血药峰值出现，每日注射一次药效能 够维持 24 h 以上，可以很好地模拟生理基础胰岛素的分泌，并且低血糖（特别是夜间低血糖）的发生 率明显低于传统的中、长效胰岛素。 （3）预混胰岛素 包括预混人胰岛素（HI30R

10、、HI50R、HI70/30）和预混胰岛素类似物（预混门冬胰岛素 30、 预混赖脯胰岛素 25、预混赖脯胰岛素 50） 。预混胰岛素听起来像是有两种胰岛素，其实只 有一种胰岛素在里面，只是加入了不同比例的鱼精蛋白。鱼精蛋白会与短效胰岛素或速效 胰岛素类似物结合，使一部分胰岛素（70%、75%、50%）变成中效成分。如果注射了预混 胰岛素也就意味着患者会得到一个来自速效或短效部分的餐时胰岛素以及中效部分的基础 胰岛素。例如：预混 30R 中速效成分占 30%，中效成分占 70%；预混 50R 中速效成分和 中效成分各占 50%。3、启用胰岛素治疗的原因、启用胰岛素治疗的原因（可以根据病人的具体情

11、况讲解）（可以根据病人的具体情况讲解） 1. 1 型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。 2. 2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控 制目标，即可开始口服降糖药物和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服降糖药 联合治疗后 HbA1c 仍 7.0% 时，就可以考虑启动胰岛素治疗。 3. 对新发病并与 1 型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗 药物。 4. 在糖尿病的病程中（包括新诊断的 2 型糖尿病患者） ，出现无明显诱因的体重下降时， 应该尽早使用胰岛素治疗。 5. 特殊情况下胰岛素的应用 （1）初诊

12、 2 型糖尿病患者的高血糖：对于血糖较高的初发型糖尿病患者，由于口服降 糖药物很难快速使血糖得到满意控制，而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗 和逆转 细胞功能，故新诊断的型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗。胰岛素强化治疗方案有多次皮下注射、胰岛素泵注射等。应注意加强血糖的监测， 及时调整胰岛素剂量，使各点血糖在最短时间接近正常，同时尽量减少低血糖的发生。 （2）妊娠。 （3）围手术期。 （4）急性并发症或应激状态，如酮症酸中毒、非酮症性高渗性状态、乳酸性酸中毒、严重 感染等。 （5）严重慢性并发症，如重症糖尿病肾病、糖尿病足等。 （6）继发性糖尿病和特异性糖尿病。 （

13、7）合并其他一些严重的疾病如冠心病、脑血管病、血液病、 肝病等。4、血糖的目标值、血糖的目标值 中国 2 型糖尿病的控制目标目标值* 空腹3.97.2（ 70130 mg/dl）血糖（mmol/L）非空腹 10 （180 mg/dl）HbA1c (%) 7.0血压（mmHg） 130/80男性 1.0 （40 mg/dl）HDL-C（mmol/L）女性 1.3 （50 mg/dl）TG（mmol/L） 1.7 （150 mg/dl）未合并冠心病 2.6 （100 mg/dl）LDL-C（mmol/L）合并冠心病 1.8 （70 mg/dl）体重指数（ BMI，kg/m2） 24男性 2.5 （

14、22 mg/g）尿白蛋白/ 肌酐比值 （mg/mmol）女性 3.5 （31 mg/g）尿白蛋白排泄率 20g/min （30 mg/d）血糖控制“达标”是指血糖控制在一个理想的目标范围内。不同人群血糖控制目标会有所 不同，所以血糖控制目标必须个体化。儿童、孕妇、老年人以及有严重合并症患者的血糖 控制目标不宜太严格，对有严重或频发低血糖史以及生存期预计在 5 年以内的患者不宜制 定严格的控制目标。对于 60 岁以下的患者，理想的血糖控制的目标应该是“2、4、6、8” 。 2、4 即两个 4（4.4） ，意思是，空腹血糖应控制在 4.4 6.0 mmol/L，餐后血糖应控制在 4.4 8.0 m

15、mol/L。对于大于 60 岁又合并有心血管疾病的患者，要求空腹血糖 7.0 mmol/L，餐后血糖 10.0 mmol/L，力求平稳降血糖，不可过猛。4、长期血糖不达标的并发症、长期血糖不达标的并发症 糖尿病可并发眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性损伤，病情严重时可发生急性代谢 紊乱，如酮症酸中毒、高渗性高血糖状态等，严重影响患者的身心健康和生活质量。其中 慢性并发症主要包括： （1）视网膜病变和失明。 （2）肾脏病变：糖尿病肾病（糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的最常见原因之一，在亚太地 区的患病率较高） 。 （3）糖尿病神经病变：糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥漫性多神经病变（近端和远 端

16、多神经病变）和自主神经病变（心血管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺等） 。（4）糖尿病足：糖尿病足是糖尿病严重且治疗费用很高的慢性并发症之一，严重者可以导 致截肢，糖尿病患者下肢截肢的相对危险性约为非糖尿病患者的 40 倍。 （5）大血管病变：大血管并发症（冠心病、脑血管病和外周血管病）不是糖尿病的特异性 并发症，但是糖尿病患者发生心血管疾病的危险性增加 2 4 倍，使大血管病变更严重、 更广泛、预后更差、发病年龄更早。 糖尿病导致的感染、心脏病变、脑血管病变、肾功能衰竭、双目失明、下肢坏疽等成为患 者致死致残的主要原因。此外，糖尿病对社会、家庭带来沉重的经济负担，据调查我国城 市糖尿病患者的医疗费用约占国家医疗总费用的 3.6%，其中有并发症患者的费用是没有并 发症患者的 4 倍。5、帮助病人走出各种误区、帮助病人走出各种误区 有些患者认为，胰岛素会上瘾的，一