对湖北农村新型合作医疗模式的经济学思考

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1、2004 年 7 月 12-19 日我作为武汉大学“凤鸣楚天”社会实践小分队的成员对湖北公安农村新型合作 医疗进行为期一周的实地调查，本文为调查报告的一部分。对湖北农村新型合作医疗模式的经济学思考农村社会保障体系的缺位是市场失灵与政府失灵的双重体现。说市场失灵，是因为市 场机制是“马太效应”的忠实践行者，各种市场主体不愿或不能提供公平收入分配与社会 保障的机制。完全竞争市场实现的资源配置帕累托状态也无法解决公平的收入分配问题， 更何况帕累托状态也只是一个可望不可及的理想状态。说政府失灵，是因为政府未能以给 予农民与城镇居民同等的公平的社会保障待遇。当前城镇社会保障体系日臻完善，而农村 社会保障

2、体系建设则基本上是从零开始。 社会保障体系的核心是社会保险，而社会保险的核心又是所谓的“三险” （医疗保险、 养老保险与失业保险） 。在农村的特定背景下， “子女养老”的传统模式占据主体地位，农 民的季节性失业和隐性失业比较严重，再加之医疗费用高涨引致的因病致贫、因病返贫现 象日益突出以及商业医疗保险在农村活动范围有限，因此建立农民的医疗保险体系成为最 为迫切的任务。自上世纪末，各地在农村医疗保险体系建设体系过程中涌现出异彩纷呈的 模式，本文将在实证调查的基础上对湖北公安农村合作医疗模式进行解读并提出拙见。 公安县位于湖北省中南部边缘，长江南岸，总面积 2257 平方公里，辖 16 个乡镇，4

3、66 个行政村，总人口 10329 万人，其中农村人口 7798 万人，占全县人口总数的 755。2003 年，全县实现国内生产总值 47.25 亿元，财政收入 32 亿元，农民人均支 出 1 921 元。全县农村三级医疗预防保健网和基层卫生队伍巩固，乡镇卫生院“县办县管”， 乡村卫生服务一体化管理率 100。2003 年 2 月被正式确定为全省新型农村合作医疗试点 县之一，随即围绕建立新型农村合作医疗制度进行了积极探索。试点工作按照公安县新 型农村合作医疗实施办法(试行)于 2003 年 7 月 1 日正式启动。根据省政府安排，按半年 进行筹资和补偿，全县参加新型农村合作医疗的农民(以下简称

4、参合农民)共 290 011 人， 占全县农村人口总数的 372。农民自筹合作医疗基金 2175 万元，加上各级政府配套 资金，基金总额达 5075 万元。到 2003 年 12 月 31 日止，全县共接诊参加合作医疗病人 95 043 人次，报销医疗费 2397 万元。其中，门诊报销 92 007 人次，计款 995 万元； 住院报销 3 036 人次，计款 1402 万元，占住院医疗总费用的 233。此外，动用合作 医疗基金 58 万元，对参合农民，组织进行了一次健康体检。试点工作给农民群众带来了实 实在在的好处，得到了农民群众的积极响应，2004 年参合农民达 465 万人，占全县农村

5、人口总数的 60。解读公安模式 一成本分担 农村合作医疗从性质上来看属于准公共物品，一方面是农民自愿投保后自己是直接的 受益者，另一方面农民参保后对其他农民而言又具有极强的正外部性。这种正外部性主要 表现在以下两个方面（1）传染病的预防与治疗（2）医疗保险市场的规模经济要求一个保 险体系必须具备一定规模的稳定的参保人群。农村合作医疗类似布坎南先生描述的俱乐部 商品（与布坎南先生俱乐部商品不同的是，农民虽然也要缴纳会费进入合作医疗的俱乐部， 但俱乐部提供产品的成本并不是由农民的会费所能全部承担的，而是由公共财政与农民共 同承担的） ，这个俱乐部“利用大多数人（视参加比例而定）的卫生服务支付能力，

6、将有限 的卫生经费在健康者与病人之间进行再分配”1，进而提高参保群体成员的抗疾病能力。 由于农村合作医疗的准公共物品的性质，其成本由公共财政与农民个人共同承担的，这不 同于以盈利为目的的商业医疗保险，而且在实施上多为自愿参保而不同于城镇职工的强制2004 年 7 月 12-19 日我作为武汉大学“凤鸣楚天”社会实践小分队的成员对湖北公安农村新型合作 医疗进行为期一周的实地调查，本文为调查报告的一部分。性医疗保险。农村合作医疗准公共物品的性质决定其成本的分担方式，即“农民付费、政 府补贴” ，与政府简单替代商业保险机构提供商业性质的医疗保险以及政府免费提供的模式， 这种模式显出其优越性。如果由政

7、府简单地替代私人而不进行财政补贴来提供合作医疗，农民对合作医疗的需 求不会达到最优需求量，进而造成ABE 的效率损失。如果政府免费提供合作医疗的话， 农民对合作医疗的需求达到最大需求量，可以消除ABE 的效率损失，但由于政府提供合 作医疗不是没有成本的，进而带来新的效率损失CDE，而净效率损失为CDE 一ABE。 如果采取对每单位合作医疗产品由农民付费 OG，政府补贴 GH 的话（政府总补贴为 EFGH） ， 这样就可以消除ABE 的效率，又不会带来新的效率损失CDE。 具体到公安模式，合作医疗基金的筹集采取农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结 合的办法。筹资标准：农民以户为单位参加，年人均缴

8、费 15 元，中央、省、市、县财政分 别对参加合作的农民年人均补助 10 元、5 元、1 元和 4 元，全年人均筹资总额 35 元。总计 35 元的筹资中有 25 元用于医疗保险，另外的 10 元用于农民的门诊消费（这里采取了简单 化的处理方法，假设农民每人每年缴纳的 15 元分为两部分，5 元用于合作医疗保险，10 元 用于自己的门诊消费） 。所以在农村合作医疗的成本分担中，农民与公共财政承担的比例为 5：20。 合作医疗产品作为准公共产品，也会面临着公共产品所面临的“搭便车”问题。搭便 车即个人面对公共物品成本分担时不付费而享受收益或少付费而多享受收益的行为。合作 医疗产品非常类似布坎南先

9、生所界定的俱乐部商品，只有俱乐部成员才能消费这种产品， 居民通过交纳合作医疗费用非常类似“入会”的过程。合作医疗产品面临的搭便车问题突 出地表现为俱乐部外的成员冒充俱乐部内成员的身份来享受收益，即冒名顶替问题。由于 一些居民的合作医疗证上没有照片，给工作人员对其身份确认带来难度，对此情况，工作 人员一般采用盘问的方式来试图发现其中的破绽。 二以户为单位自愿参保 “以户为单位参保”是为了克服“逆向选择”所设计的。一个保险市场如果要实现正 常运作的话，不仅要一定的规模而且要具备良好的风险分担机制。如果以个人为单位参保 的话，一些农民可能只会让老弱病残参保，而健康者就会退出这个市场。如果要继续维持

10、这个市场的运行，必然要求增加保费，于是不断地有健康者退出这个市场。经过若干轮的 “逆向选择” ，保险市场最终趋于萎缩。 “以户为单位参保”正是为了克服这种“逆向选择” 所设计的，其一在于保证一定规模的参保人群，其二是确保有限的资金能够在健康者与疾 病者之间进行再分配。 “自愿参保”是为了尊重农民的消费意愿或曰“消费者主权”而设计 的，但这种设计给维系一定规模的参保群体带来负面的影响，因为自愿参保很难保证有较 高的参保率（下文对此问题有进一步的分析） 。2004 年 7 月 12-19 日我作为武汉大学“凤鸣楚天”社会实践小分队的成员对湖北公安农村新型合作 医疗进行为期一周的实地调查，本文为调查

11、报告的一部分。三 门诊消费与住院补偿 在分析合作医疗费用补偿之前，有必要分析“因病致贫、因病返贫”的机理。假设一 个典型农民的支出划分为三个部分，其一是对日常疾病医疗费用的支出，其二是其它基本 生活资料费用的支出，其三是应对重大疾病的支出。之所以把医疗费用支出分为日常疾病 与重大疾病区分开，其原因在于对重大疾病医疗费用的支出不仅具有刚性（这种支出是无 法压缩的） ，而且是一个概率的问题(即农民患重大疾病有一个概率的问题)。一旦农民患上 重大疾病，他就要压缩日常医疗费用以及其它基本生活品的支出。基本支出的压缩降低了 农民基本医疗与其它生活品的消费量，降低了福利。由于基本支出不能无限制地压缩，重

12、大疾病的医疗费用需要进行跨期分担。设农民的消费分为两期，收入流为 M1,M2，消费流 为 C1,C2。假设第一期没有遇上重大疾病，在利率为 r 的时候，有等式 M1+ M2/（1+r）= C1+C2/（1+r） 。如果第一期患重大疾病（费用为 L）而且需要在两期内分担 L1，L2，L1+L2/（1+r）=L，则有等式 M1 + M2 /（1+r）= （C1-L1）+（C2-L2）/（1+r） 。 以上分析可知，重大疾病的支出产生极强的收入效应，这便是“因病致贫、因病返贫”的 机理。而合作医疗正是“反其道而行之” ，住院补偿通对收入补贴拉动着被压缩的预算线向 外扩张，进而增加农民福利。 合作医疗

13、基金分为四个部分：一是门诊医疗基金，用于门诊医疗费用的补偿，占 28.5；二是住院医疗基金，用于起付线以上住院医疗费用的补偿，占 665；三是大病 救助金，用于对住院补偿达到封顶线，但仍会“因病致贫、返贫”患者的救助，占 2；四 是风险储备金，用于财务透支等意外情况的处理，占 3。从中可以看到，门诊消费以及 真正意义上的合作医疗保险是合作医疗基金用途的主体部分。 门诊方面：设立门诊家庭账户，按年人均 10 元标准划入家庭账户，用于参合农民门诊 医疗自主消费，节余留用，超支不补。住院方面：住院补偿的医疗费用包括药费、床位费、 手术费、处置费、输液费、输氧费、常规影像检查和常规化验费用；补偿设起付

14、线和封顶 线，起付线为 100 元，每人年内累计补偿 15 万元封顶。每次住院起付线以下费用患者自 付，起付线以上的医疗费，从合作医疗住院医疗基金中根据不同医疗机构分段按比例补偿， 具体标准如表 1。表表 1 1 公安县新型农村合作医疗住院费用补偿标准公安县新型农村合作医疗住院费用补偿标准医疗费用(元)不同级别医院补偿比例()一甲及以下医院二乙医院二甲医院三级医院10010004035302010012000453535252001400050404030400160505040 四可减损失 可减损失（deductible）是一个保险专用术语，用来指称在商业保险中保险公司规定 的由投保人自己负

15、担的一部分损失。在农村合作医疗中我们也借用这个概念来描述一些不 能得到补偿的重大疾病的支出费用。在公安模式中，这包括（1）100 元起付线下的部分 （2）封顶线 1.5 万元以上的部分（3）住院费用中不能报销的部分。这个概念在下文中将 会再次用到。 五基金管理 基金的征收与管理：农民个人缴费部分，按省政府的统一规定，在农民自愿的基础上 签约，纳入农民负担卡，委托农税机构代收，然后转入通过招标确定的农业银行农村合作2004 年 7 月 12-19 日我作为武汉大学“凤鸣楚天”社会实践小分队的成员对湖北公安农村新型合作 医疗进行为期一周的实地调查，本文为调查报告的一部分。医疗基金财政专户；各级财政

16、补助部分，由财政部门根据参加合作医疗的实际人数和缴费 情况，按标准直接转入县农村合作医疗基金财政专户。合作医疗基金实行专户储存、专账 管理，由县新型农村合作医疗经办机构(以下简称合管办)审核、汇总支付的费用，由财政 部门开具支付凭证，由银行直接划拨，实行封闭运行。 进一步的分析 一自愿参保与参合率 参合率是问题是农村合作医疗制度中比较敏感的问题，因为农村合作医疗制度的正常运 转必须达到一定的规模，这便是保险市场上规模经济问题。参合率高低与合作医疗的实施 方式具有内在矛盾之处，即自愿投保的实施方式往往很难保证有较高的参合率。目前公安 县参合率为 60.3%，这确实是难能可贵的。参合率的维持对于合作医疗制度的维护来说至 关重要，如何稳定参合率是一个需要合作医疗制度的设计者深思熟虑的问题。G.布罗姆、 汤加蓝曾经指出只对住院病人报销部分医疗费用的合作医疗制度难以维系和生存下来。他 们指出：这种现象（参合率随着时间的推移不断减少的现象）在只实行对住院病人报销一 定比例医疗费的合作医疗中较为