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1、1666城市道路 临时占用（挖掘）申请表申请单位：法人代表：填表时间：水富县住房和城乡规划建设局 制12666填 表 说 明1. 本申请表由水富县住建局统一印制，统一编号。2. 本表适用于因各种工程需要临时占用（挖掘）城市道路的申请。3. 填报内容必须客观真实。4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。如是自建，应在此栏中注明。6. 表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到社区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。7. 表中“设
2、施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“素色方块”、“彩色方块”、“水泥混凝土路面”等。8. 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。9. 表中“占用（挖掘）范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。10. 如占用市政设施用途为“临时建(构)筑物”或者大型挖掘、拆除设施（如各类管线埋设、道路改建等）工程应提交以下文件：(1) 规划部门核发的许可证(2) 红线图(3) 施工设计图以上文件均应交原件用于审核,留加盖鲜章的复印件存档。 11. 本表须用钢笔或签字笔填写或打印，字迹工整，内容准确，不能随意涂
3、改。水富县住房和城乡规划建设局市政股（8636824）23666城市道路 临时占用 （挖掘 ）申请表名 称 (公章)通 讯 地 址社区 路 号邮编法 人 代 表电话申请单位 经 办 人电话名 称 (公章)通 讯 地 址社区 路 号 邮编法 人 代 表电话施工单位 经 办 人电话占用（挖掘）地点社区 路 号设 施 种 类挖 掘 面 积米 米= 平方米（占用可不填此项）占 用 面 积米 米= 平方米4666用 途施工临时占道（施工临时用水接给水管）起 止 时 间年 月 日起年 月 日止占 用 （ 挖 掘 ） 示 意 图详见附图附件共 3 件：规划许可证、红线图、施工设计图5666以 下 由 审 批 部 门 填 写市政管理部门查勘意见：签章：日期： 年 月 日相关部门查勘意见：签章：日期： 年 月 日6666市政行政主管部门审批意见：签章：日期： 年 月 日发 证 时 间年 月 日发 证 号批 准 施 工时 间年 月 日起年 月 日止
