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1、商业保险应涵盖小病预防的建议商业保险应涵盖小病预防的建议【摘要】：我国的医疗保障体系建设过程中，大致经历了 24 年改革，2009 年中共中央关于深化医药卫生体系改革意见 （“新医改” ）出台以来，各级政府都坚持公共医疗卫生的公益性质，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理。创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，从完善医疗卫生 4 大体系、保障医疗卫生体系有效运转等方面对现有医疗制度进行改革。其中医疗保险方面，明确商业健康保险、工会等社会团体的开班的互助保险在全民医保体系中的重点地位，并鼓励他们发展。虽然“新医改”对我国的医疗卫生事业发展指明
2、了方向，但是解决群众“看病难、看病贵”问题仍存在矛盾。技术层面上，保大病还是保小病成为人们争议的焦点。改革开放以来，社会基本医疗保险和医疗救助体系一直是优先保证大病医疗费用报销。小病的保障范围小、程度低，不少群体缺乏小病保险的制度安排。尽管基本医疗保障以大病为主，但笔者认为，小病的防治同等重要，应逐渐纳入保障体系。 “新医改”为商业健康保险发展带来了良好的机遇，商业健康保险可以发挥对社会医疗保险的补充作用，加强对小额疾病、常见病、清症病的经济补偿与健康管理，满足群众多层次多元化的健康需求，才能改善就医条件，缓解“看病贵、看病难”的问题，提高人民身心健康。【关键词】：小病 大病 健康管理 全科医
3、生Analysis on Commercial Healthcare Insurance for Minor IllnessesAbstract: Chinas health care system in the process of building ,roughly 24 years of calendar reform .2009,”the CPC Central Committee views on deepening the medical and health system”(“new medical reform”)has been introduced at all level
4、s of government have insisted on the public nature of public health, strengthen the governments responsibility and commitment, improve the national health policies, a sound system ,and strengthening the supervision and management, innovation and institutional mechanisms to encourage community partic
5、ipation, construction, urban and rural residents covered by basic medical health system, improve medical and health from the four major systems to ensure effective functioning of the medical and health system in terms of existing health care system reform. Including medical insurance, health insuran
6、ce, a clear business, trade union and other social organizations to operate the mutual insurance universal health insurance system in the important position, and to encourage their development.Although the “new health care reform,” Chinas medical and health sector ,pointing one the direction, but so
7、lving “different and expensive “ problem still exist contradictions. Technical level, or controversy. Since the reform and opening up, social basic medical insurance and medical assistance system has been a priority to ensure that catastrophic medical expense, coverage of minor illnesses small, low
8、level, many communities lack the institutional arrangements of insurance for minor illnesses. Although the basic medical insurance to protect ill-based, but I believe that, as important as prevention and treatment of minor illnesses, should be gradually incorporated into the security system.”The new
9、 medical reform” health insurance for business development has brought a good opportunity, business health insurance can play on the complementary role of the social medical insurance, strengthening of small diseases, common, mild disease and health management of financial compensation, to meet the
10、masses the needs of muti-level diversification, in order to improve medical conditions, reduce “difficult and expensive” problem, improving peoples physical and mental qualities.Key Words: Disease Illness Health Management of Small GP目目 录录文献回顾1一、加强小病保障的理论分析2二、保小病的必要性体现在 6 个方面3（一）防微杜渐4（二）体现公平4（三）减少道德
11、风险5（四）加强公共卫生环境建设 5（五）提高医生专业水平和工作效率 7（六）带动更多主题的发展8三、加强小病保障所面临的问题 10（一） “看病难”和“看病贵”的问题使商业健康险公司保小病的计划难以实施10（二）商业健康保险公司未能同小型医疗卫生机构建立合作伙伴关系11（三）容易发生逆向选择13（四）减少全科医生14（五）医疗卫生数据信息不完善12（六）商业健康保险公司对群众多元化健康需求了解不足13四、小病保障的政策建议14（一）重视健康管理工作15（二）建立医疗卫生数据共享系统16（三）加强全科医生的培养17（四）与社区、乡镇卫生机构开展合作18结语 16参考文献 17致谢 18一、文献
12、综述国内专家学者反应，改革开放前的医疗保障制度较为成功，用世界卫生总费用 的 2%,解决世界 1/4 人口的基本医疗问题，改善了国民健康状态。30 多年来的 包括医疗保障制度在内的改革基本失败，受益者少。段家喜在市场、政府与 全民医疗保障中提到，医疗保障制度为制度性不平等的根源，基本医疗保险 覆盖范围越来越小。有的人对医保中的个人账户给了负面评价。林毓铭在社 会统筹与个人医疗账户相结合的医疗保险制度改革研究中提到，人们患病的 非理性要求表现为在镇江、九江的“三通道模式”下，部分职工缺乏个人账户 的积累意识和社会共济意识，出现了一卡多用、冒用、借用或一人持卡多次在 一家医院或几家医院同一天内重复
13、看病的现象，个人账户的积累作用未能得到 以很好发挥，直接威胁社会统筹基金的使用与平衡，一定程度上削弱了个人账 户的纵向积累与社会统筹的调剂功能，造成社会统筹基金的超支，个人账户主 要用于支付门诊费用，但对其过多的干预既增加了管理难度，又使社保机构成 为医改过程中各种矛盾的汇合点。基本医疗保险在统筹结合模式中，却容易造 成人们的某些误解，以为门诊医疗不例如基本医疗保险范围。朱铭来、丁继红 分析了我国城镇社会医疗保险制度和医疗费用开支的状况，指出现行的基本医 疗保险制度采用统账结合的方式，需要改革和完善的问题有：一是基本医疗的 覆盖率低，承保范围水平有一定的不足；二是现行社保制度尚未建立对医疗服务
14、供给方合理、高效利用资源的激励机制和监督机构，医疗费用上涨的趋势并 未有效抑制。国际劳工组织 2001 年对我国医疗保险制度的评议中直接指出个人 账户的负面作用，认为它导致社会医疗水平的降低，主要原因是个人医疗账户 丧失医疗保险和社会保险功能，加剧不平等，使弱势群体在健康风险方面处于 更容易被伤害的境地。张志军在大病保险受宠，道德风险骤增一文中列举 了 7 种健康保险骗赔方法，将大病医疗保险称为“低保费的巨额赔付” 。二、提高小病保障的理论分析“大病” “小病”在医学术语中和健康险专业并没有明确的界定。不能光以住院和门诊来区分，用医疗费用来衡量又难以划出分界线。大致描述，疾病引起人体难受程度、是否影响劳动、治疗成本高低、发病时间都可以是疾病大小的参考因素。根据保险经营原则，承保的风险事故应具有频率低，损失程度高的特点；而频率高、损失程度低的风险事故适宜自留或避免。虽然大病是前者，小病是或者，但是多年来全民医疗保障体系重大病、轻小病的格局，已经暴露出很多民生问题。1979 年至 2009 年期间，只有 11 年是人均 GDP 增长率高于人均卫生总费用的增长率，剩下 20 年前者皆低于后者。1989 年 人均卫生总费用增长率比人均 GDP 增长率高 13%，达
