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1、剖宫产术后早期产后出血的防治产产 后后 出出 血血 40%40%妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病羊水栓塞羊水栓塞心脏病心脏病中国孕产妇死亡原因分析中国孕产妇死亡原因分析20002000年年20042004年年, ,全国妇幼卫生监测办公室全国妇幼卫生监测办公室一、产后出血定义一、产后出血定义胎儿娩出后 24小时内阴道 出血量500ml 发病率占分娩总数1.6 6.4近年来，国内已有学者提出剖宫产 产后出血诊断标准以1000ml计算, williams产科学提出剖宫产平均失血 量为1000ml二、剖宫产术中出血的原因1、子宫收缩乏力剖宫产术中出血子宫收缩乏力占主要 原因，据统计，约占6070。*子
2、宫肌纤维过度伸展*子宫肌纤维损伤*子宫肌纤维水肿，淤血2、 胎盘因素*前置胎盘*胎盘粘连及植入肌层，人工剥离胎盘剥离面出血*胎盘附着处在子宫前壁，切开前壁子宫时损伤胎盘而出血3、凝血功能障碍*产科并发症所致*产妇合并有血液系统疾病4、子宫切口裂伤 *下段切口过低或过小造成切口两侧角裂 伤，或宫壁处粗大曲张血管被切断*右旋子宫未扶正，伤及左侧子宫动静脉*第二产程延长，胎头深陷骨盆，操作粗 暴强行娩头致子宫下段及宫颈裂伤5、盆底静脉丛损伤骶前静脉丛主要由骶外侧静脉、骶中静脉及 其属支所组成。骶外侧静脉在骶前孔内侧缘，由骶前孔外出 的脊支汇成，并有属支与骶中静脉相吻合。骶前静脉丛紧贴骨面、血管壁薄,
3、大多数无 静脉瓣膜,弹性差,故损伤后难以止血。骶前静脉丛经骶中静脉连接左侧髂总静脉, 以及经两侧骶外侧静脉与下腔静脉连接,因 此,下腔静脉的反向血流也可以导致大量出 血。术者因素:骶前解剖不熟悉,不敢在直视下进行锐性分 离,强行钝性分离骶前筋膜,或手指在骶前筋膜前反复 摩擦都可以导致骶前静脉丛的撕裂;当发生骶前出血时 不能冷静地寻找出血点采取相当手段止血,而是盲目钳 夹、缝合止血妊娠晚期，孕妇血容量增加，子宫压迫下腔静脉， 致盆腔静脉压升高，盆腔静脉左侧多于右侧，下腔 静脉位于脊柱右侧，左侧盆腔的静脉注入下腔静脉 的途径较右侧既长又迂曲，故左侧盆腔静脉压升高 尤为明显，进入产程，产妇屏气，腹压
4、增高使短时 间内血管内压力骤然升高，导致盆底静脉丛破裂出 血，尤以左侧明显，并通过周围疏松组织扩散至腹 膜外，形成阔韧带及阴道壁血肿其他因素：妊娠期高血压，凝血功能异常三、出血量的估计产后出血诊断标准按第六版妇产科学诊断 标准 *估计方法：1、目测法：方法简便，但因主观预测与实际出 血量存在较大误差。应用目测法计算产后出 血量往往少计算50的出血量，根据此比例 推算，可用公式：实际出血量=目测法2 2、称重法（敷料称重）术后计算所有敷料及专 用计血量纸术前所有敷料及专用纸重量=失 血量（血液比重为1.05g=1ml） 3、容积法：用有刻度的接血容器收集流失的血 记录出血量 4、面积法：血液浸湿
5、敷料的面积按1cm2为1ml 计算失血量，即10cm10cm=10ml四、出血的处理* 处理原则：针对病因采取综合治疗措施，迅速止血1、宫缩乏力的处理（1）按摩子宫（2）宫缩剂的使用（3）宫腔填塞（4）子宫动脉结扎（5）子宫捆绑止血法（6）子宫切除2、胎盘因素的处理（1）胎盘粘连缝扎压迫填塞 （2）胎盘植入不能勉强剥取胎盘，胎盘植入的根部分点 注射MTX4、手术操作技巧 （1）止血要彻底 （2）避免粗暴的手术操作 （3）避免误伤 5 盆底静脉丛损伤的处理（1）髂内动脉的结扎（2）经导管动脉栓塞治疗（3）盆腔填塞病例讨论蔡某某，26岁,G4P2，于07年8月23日因妊 娠40周臀位在镇级医院行剖
6、宫产术加双侧输卵 管结扎术，术中出血500ml,术后留置腹腔引流 管，术后9小时腹腔引流管引流出新鲜血液 1000ml，血色素提示73g/L,当地给予输血6U, 一个治疗量血小板及200ml血浆，血压稳定即 转县级保健院. 保健院根据其情况考虑腹腔内 出血严重，给予剖腹探查，术中发现腹腔内积 血1500ml，子宫软，切缘处活动性出血，右侧 宫角裂口3x2cm2病例1同侧阔韧带血肿6x3cm2,遂行次全子宫切除术，并 予输血输液等对症处理，血压尚稳定，术后继续留置 腹腔引流管，腹腔引流管通畅，持续少量出血不止， 术后11小时突发性引流出血液2000ml，血压骤降至 50/30mmHg,紧急输血输
7、液后，血压回升至85/60mmHg ，急转入我院，查Hbg4.5g , PT26.1s, APTT109.2, FIB1.0g/L,入院后对症处理后考虑术中止血不彻底致 腹腔内出血，即行剖腹探查，术中发现右侧盆壁、阔 韧带原有血肿缝扎处及盆腔残端均有活动性出血，腹 腔内清除2000ml血，经彻底缝扎止血、输血等处理， 术后病人逐渐恢复，痊愈出院。病例2：陈某31岁，G2P1,妊娠373周，因早期破 膜，胎儿窘迫在县级医院行剖宫产术，术中 宫缩乏力，总出血2100ml，经对症处理及输 血后宫缩好转关腹，术后血压偏低 90/50mmHg,心率快,120-140次/分,阴道持续 出血, 由当地转入我
8、院。入院时血压 80/50mmHg,心率150次/分, Hb67g/L,PT 22.5s TT 39.1s APTT 57.2s FIB 1.6g/L,腹胀,有移动性浊音,B超提示腹 腔内大量积液，考虑腹腔内出血，急行剖腹 探查术中见腹腔内积血约1200mL,子宫疲软，子宫 切缘右侧角见活动性出血，右侧阔韧带见 6x6cm血肿，子宫切口右侧角与右侧阔韧带之 间有一裂口，长约4.5cm，深至后腹膜，有跳 跃性出血，裂伤部位隐匿，组织模糊，止血困 难，遂行子宫次全切除术并打开后腹膜缝扎止 血。检查无渗血后关腹，术后病人病情好转， 治愈出院。病例3经产妇孕39周在乡镇卫生院住院待产,接生过 程因暴力
9、施用腹压，造成患者失血性休克，胎心音 消失后转入我院。入院时体查：T35，P136次/分 ，R50次/分，BP60/40mmHg，腹壁下可清楚拟及胎 体，未闻及胎心音。B超疑子宫破裂，死胎，腹腔 内积液。急行剖腹探查术，术中发现子宫后壁左侧 缘破裂口长达20cm，下缘达宫颈下端，左侧缘到左 侧骨盆漏斗韧带,左侧后腹膜巨大血肿，膀胱侧窝 静脉丛活动性出血，腹腔内积血4500ml。遂行子宫切 除、血肿清除术。膀胱侧静脉丛填塞止血术。术 中及术后的大量输血、抗休克、抗DIC等处理， 住院15天痊愈出院。接生过程中使用催产素并加腹压，术后床边 胸片示左胸第七肋骨骨折。病例4孕妇35岁，孕4产2，因前置胎盘在二级 医院剖宫产。术中见子宫收缩不良，出血汹 涌,行全子宫切除术,术中发现腹腔广泛渗血, 遂行髂内A结扎,随后发现骨盆骶丛静脉破裂 大出血，经多方会诊，并经血管外科行血管 结扎均未能有效止血，总出血量达13000ml ，孕妇抢救无效死亡。
