《人工心脏起搏器临床应用及进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《人工心脏起搏器临床应用及进展（120页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、人工心脏起搏器 临床应用及进展一、发展简史病例一：SSS临床背景：l74 岁男性，生活自理l多次出现昏厥和癫痫 样发作0.4nV0.20.0-0.2-0.40.40.20.0-0.2-0.40.40.20.0-0.2-0.4 :45:44:43:42:41:40:39:38:37:37:36:35:34:33:32:31:30:29:29:28:27:26:25:24:23:22:2108:23:2 18:23:2908:23:3 7 伴有6秒钟间歇的心动过缓和室性早搏 停用抗癫痫药物 安装双腔起搏器病例二：心脏传导阻滞 临床背景：l56 岁女性l9个多月有7次昏厥 发作l因跌倒致切挫伤P波活
2、动后有2分钟的心脏停搏无交界性逸搏心率 4 个室性搏动后逐渐恢复正常传导诊断为希氏束下房室传导阻滞安装双腔起搏器病例三：窦性静止 临床背景：l83 岁女性l昏厥发作后送至急诊室l跌落在散热器上，导致烧伤和跟腱 伤 10秒钟的缓慢心率后出现8秒钟的窦性静止安装起搏器患者再无昏厥发作起搏器由三部分 组成：l脉冲发生器l导线l电极-心脏接触面二、心脏起搏器的基本组成三、NBG 代码I 起搏心腔II 感知心腔III 感知应答 方 式IV 程控/频率适应 功 能V 抗心动过速 功 能V: 心室V: 心室T: 触发P: 简单程控P: 起搏A: 心房A: 心房 I: 抑制M: 多项程控S: 电击D: 双腔（
3、A+V）D: 双腔（A+V）D: 双重（T+I）C: 遥测D: 双重（P+S ）O: 无O: 无O: 无R: 频率适应O:无S: 单腔（A 或 V）S: 单腔（A 或 V）O: 无四、起搏器分类1、单腔起搏系统 一根导线安置在心房或心室l一根导线安 置在心房l一根导线安 置在心室2、双腔起搏系统3、多部位起搏4、新型起搏器五、起搏器参数及程控此次指南是对1992，1998年中国生物医学工程 学会心脏起搏与电生理分会，中国心脏起搏与心 电生理杂志编辑部公布的“安置永久性心脏起搏器 和埋藏式心脏复律除颤器(1CD)指南”的修定或增补 ，其修订原因是基于国外大规模的临床试验结 果、 起搏器和心脏复律
4、除颤器的工程技术的改进，以及 我们对缓 慢性及过速性心律失常器械治疗后且然病 史的认识。为与国际接轨，修订稿参照了ACC AHA NASPE 2002指南报告。起搏器及植入指南（）指南中依据的资料来源于多个多中心临床随访试验则 将其定为A级。若资料来源于有限的临床试验，如包括的临床病例较少或设计合理的非随机试验资 料或为观察性注册资料，其依据程度为B级。以专家们的共同认识为 主要来源的建议则定为C级。依据ACCAHA的标准，将器械治疗 的适应证 分为三类。类：有证据和或公认该 操作或治 疗是有益的、有用的及有效的。类：对该 操作及治疗的有益性有 效性有相矛盾的证据及分歧的意见。a：多数证据及意
5、见倾 向于该治疗 是有益有效的。b：证据及意见不能确定该治疗的 有益性/有效性。类：有证据和/公认该 操作及治疗 是无益/无效的，且在某些情况下是有害的。永久起搏的适应证成人获得性房室阻滞永久性起搏建议类（1）任何解剖水平的度和高度房 室阻滞，伴有任一下列情况者：a 由于房室阻滞所致的有症状的心动 过缓 (包括心力衰竭)。（证据级别 ：C）b 由于心律失常及其它医疗情况需用 药物治疗，而这些药物又能导致症状性心动 过缓 。（证据级别 ：C）c 证明心搏停顿3s，或清醒时逸搏心率慢于 40bpm，无症状者。（证据级别 ：B，C）d 房室结经导管消融后。（证据级别：B，C）对此没有试验来评价不予起
6、搏的后果，事实上这种情 况总是给予起搏的，除非施行的是房室交界区改良术。e 心脏手术后房室阻滞已无恢复希望。(证据 级别 ：C)f神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例如肌紧张 性 肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩(肢-带)，腓 骨肌萎缩等，不论有无症状，因为这 些疾病具有不可 预测 的房室传导 疾病的进展。(证据级别 ：B)(2)度房室阻滞，不论其类型与阻 滞位置，有心动过缓 的症状。(证据级别 ：B)a类(1)任何解剖水平的度房室阻滞，无 症状，但清醒时平均心室率为40bpm或稍快，特 别是伴有心脏扩 大或左心功能障碍。(证据级别 ：B，C) (2)无症状的度型房室阻滞伴以窄
7、QRS波。当度型房室阻滞伴以宽QRS波，则 成为起搏的I级适应证(请参阅下节关于慢性双分支和三分支阻滞 的起搏)。(3)无症状的位于His束内或His束下的度型房室阻滞，恰好在为其他原因而作的电生理检查 中发现 。(证据级别 ：B)(4)I度或度房室阻滞，伴有类似起搏器综合征的症状，经临时 性房室顺序起搏证明可以消除该症状。(证据级别 ：B)b类(1)显著的度房室阻滞(030s)伴 有左心功能障碍及充血性心力衰竭症状，缩短 AV间期可改善其血液动力学，可能是通过降低 其左心房充盈压之故。(证据级别 ：C)(2)神经肌肉疾患伴有房室阻滞，例 如肌紧张 性肌萎缩，Keams-Sayre综合征，Er
8、b 氏肌萎缩(肢-带)，腓骨肌萎缩等，伴有任何程 度的房室阻滞(包括I度房室阻滞)，不论有无症 状，因为这 些疾病具有不可预测 的房室传导 疾 病的进展。(证据级别 ：B)类(1)无症状的I度房室阻滞。(证据级 别：B)(也请参阅“慢性双分支及三分支阻滞的起 搏治疗”章节)(2)无症状的度型房室阻滞，位 于His束以上(房室结)或已知不在His束以内或以 下。(证据级别：B，C)(3)房室阻滞可望恢复或不大可能复发 (例如药物中毒、雷姆“Lyme”氏病、或发生于睡 眠呼吸暂停综合征低氧时而无症状)。(证据级别 ：B)2慢性双分支和三分支阻滞永久性起搏建议类（1）间歇性度房室阻滞。（ 证据级别：
9、B）（2）度型房室阻滞。（证 据级别：B）（3）交替性束支阻滞。（证据 级别：C）a类（1）不能证明晕厥系由于房室阻滞，而 其它可能原因，特别是室性心动过速（简称室速） ，已被排除。（证据级别：B）（2）无症状患者，恰好于电生理检查 中发现HV间期显著延长（100ms）。（证据级别 ：B）（3）恰好于电生理检查中发现有调搏诱 发的非生理性His束下阻滞。（证据级别：B）b 类神经肌肉症患伴有任何程度的分支阻滞，例如肌紧张性肌萎缩，Kearns-Sayre综合征，Erb氏肌萎缩(肢-带)，排骨肌萎缩等，不论有无症状，因为这些疾病具有不可预测的房室传导疾病的进展。（证据级别：C）类（1）分支阻滞不
10、伴有房室 阻滞，也无症状。（证据级别 ：B）（2）分支阻滞伴有度房室阻滞，没有症状。（证据级别 ：B ）3伴随急性心肌梗死的房 室阻滞的起搏治疗心肌梗死急性期后永久性的起搏 建议（1）急性心肌梗死后，持续性 度房室阻滞呈希-浦系内双侧束支阻滞； 或希-浦系内或下的度房室阻滞。（证 据级别：B）（2）一过性高度（度或度 ）位于房室结以下的房室阻滞，并伴有 束支阻滞。如果阻滞位置不能肯定，可 能需行电生理检查。（证据级别：B）（3）持续存在和有症状的度 或度房室阻滞。（证据级别：C）b持续性度或度房室阻滞 位于房室结水平。（证据级别 ：B）类（1）一过性房室阻滞而无心 室内传导 障碍。（证据级别
11、：B）（2）一过性房室阻滞伴有单 纯性左前分支阻滞。（证据级别 ：B ）（3）获得性左前分支阻滞而无 房室阻滞。（证据级别 ：B）（4）持续性度房室阻滞伴 有束支阻滞，此束支阻滞是陈旧的或 者不知它已存在多久。（证据级别 ： B）窦房结功能障碍永久性起搏治 疗的建议类（1）窦房结功能障碍导致有症 状的心动过缓 ，包括频繁的有症状的窦 性停搏；必须使用某种类型和剂量的药物进行治疗，这些药物引起或加重心动 过缓 并产生症状者。（证据级别 ：C）（2）窦房结变时 功能不佳而引 起症状者。（证据级别 ：C）a类（1）自发或药物诱发 的窦房结功能低下，心率40bpm，虽有心动过缓的症状，但未证实 症状与
12、心动过缓 有关。（2）无法解释原因的晕厥，存在窦房结功能异常或电生理检查诱发 者。（证据级别 ：C）b类清醒状态下心率长期慢于 40bpm，但症状轻微。（证据级别 ：C ）类（1）无症状的患者，包括长 期应用药物所致的窦性心动过缓 （心 率40bpm）。（2）虽有类似心动过缓 的症 状，但证实该 症状并非窦性心动过缓 引起。（3）非必须应 用的药物引起的 有症状的心动过缓 。5快速性心律失常的起搏 经过 和预防自动检测 和起搏终止心 动过 速永久性起搏的建议。类无a类有症状的反复发作的定上速 ，导管消融和/或药物不能控制发作或 产生不能耐受的不良反应，起搏可重 复终止者。（证据级别 C）b类起
13、搏剌激可重复终止的反复发 作的室上速或房扑，起搏治疗可作为药物 或导管消融的替代方法。（证据级别C）类5.2 起搏预防心动过速发作的建 议（1）起搏使心动过速的频率加 快或转为颤动者。（2）存在具有快速前传功能的 房室旁道，无论房室旁道是否参予心动过 速。 起搏预防心动过速发作的建议类伴或不伴长QT间期的间歇依赖 型持续性室速患者，业已证实起搏治疗有 效。（证据级别C）a类 先天性长QT综合征的高危病人。（ 证据级别C）b类（1）房室折返或房室结折返性室 上速，药物或射频消融治疗无效。（证据 级别C）（2）药物治疗无效的反复发作的有 症状的房颤，伴有窦房结功能减低。 （证据级 别B）类（1）频
14、发 或复杂室性异位激动，不 伴持续性室速，无长QT综合征。（2）可逆转的尖端扭转性室速。6颈动 脉窦超敏和租神经心源性晕厥患者 起搏治疗建议类颈动 脉窦刺激引起的反复晕厥；在未使用 任何抑制窦房结或房室传导药 物的情况下， 轻微压迫颈动 脉窦可导致室性停搏超过3s(证 据级别 ：C)a类(1)反复晕厥，无明确刺激因素，有心脏过 度抑制反应。(证据级别 ：C)(2)有明显症状和反复神经心源性晕厥，与 自发性或倾斜试验 中心动过缓 有关。(证据级 别：B)类(1)对于颈动 脉窦刺激的过度强烈 的心脏抑制反应，无症状或头晕 等。 (证据级别 ：C)(2)反复晕厥、眩晕或头晕 ，而不 伴随过度心脏抑制
15、反应(证据级别 ： C)(3)条件性血管迷走性晕厥，消除条件通常有效。(证据级别 ：C)7、儿童、青少年及先天性心脏病人起搏治 疗的建议 I类（1）高度或度房室阻滞伴有症状性心动 过缓 、心功能不全或者低心排血量。（证据级 别：C）（2）有窦房结功能不良症状，窦房结功能不 良表现为 与年龄不相符的心动过缓 。（证据 级别 ：B）（3）术后高度或度房室阻滞已持续7天 以上，预计 不能恢复。（证据级别 ：B，C）（4）先天性度房室阻滞伴有宽QRS波 逸搏心律、复杂的室性异位节律或心功能不 全。（证据级别 ：B）（5）婴幼儿先天性度房室阻滞，心室率 不超过5055bpm，或者伴有先天性心脏病和 心室
16、率不超过70bpm。（证据级别 ：B，C）（6）间隙依赖性持续性室速，伴有或不 伴有长QT间期，起搏治疗被证明有效。（ 证据级别 ：B）a类 （1）慢-快综合征需要长期应用抗心律失常 药物治疗（地高辛除外）。（证据级别 ：C ） （2）先天性度房室阻滞，1岁以上，平均 心率低于50次/分，有长达两个或三个心动 周期的长间 歇，或者伴有变时 功能不良引起 的症状。（证据级别 ：B） （3）长QT综合征们有2:1房室阻滞或房室 阻滞。（评级级别 ：B）（4）复杂的先天性心脏病儿童患者伴 有无症状性心动过缓 ，静息时心率低于 40bpm，或有长间 隙超过3s。（证据级别 ：C）（5）先天性心脏病患者，伴有因窦性心 动过缓 或丧失房室同步所致的血流动力学 障碍。（证据级别 ：C）b类（1）术后一过性度
