慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理——肾内科观点

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1、慢性肾脏病与心血管疾病的关联与管理肾内科观点慢性肾脏病与心血管疾病的关联慢性肾脏病 (CKD)-2012KDIGO CKD定义和诊断标准 GFR:肾小球滤过率；AER：尿白蛋白排泄率； ACR：尿白蛋白尿肌酐比值 Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150. 对健康有影响的肾脏结构或功能异常超过3个月(未分级)新定义增加“对健康有影响”，强调应具体分析所发现的肾脏结构和功能异常 是否对个体有临床意义CKD诊断标准(下列情况之一, 持续3月):肾脏损害标志(一项或多项)蛋白尿（AER30mg/24h; ACR30mg/g 3mg/mmol)尿沉渣异常小管疾病导致的电解质或其他异

2、常组织学检查异常影像学检查异常有肾移植史GFR降低GFR20% CKD患者远在进展至ESRD前通常已合并CVD CKD应该被认为是冠心病的等危症美国国家肾脏基金会(NKF)报告：常用的血肌酐检测 使许多合并CKD的CVD患者未被正确检出霍勇，何华. 北京大学学报；2007,39(6):624-629.基于eGFR 诊断的CKD基于血肌酐 诊断的CKD4.01%临床通过测定血肌酐水平评估肾功能，这使肾功能不全的临床检出率较低回顾性分析，入选3589接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算eGFRGFR的检测手段包括测量和估算GFR是衡量

3、一个外源性标志物清除率的指标常用测量方法常用估算方法方法优点缺点eGFR（mL/min/1.73m2）的计算公式菊粉 清除率金标准 无副作用有创、昂贵、菊粉 较难完全溶解、菊 粉供应短缺贝 克 曼 分 析 仪eGFR=186X血肌酐-1.154X年龄-0.203X0.742（若女性）X1.233（若中国人）肌酐 清除率内源性标志物 所有临床实验室均有 条件检测个体间差异大碘海醇 清除率无放射性 便宜 低剂量时仍然敏感可能被肾小管重吸 收或与蛋白结合 低剂量时检测较贵 对碘过敏的患者无 法使用 高剂量时有肾毒性 和过敏反应的风险日 立 分 析 仪eGFR=175X血肌酐-1.234X年龄-0.1

4、79X0.79（若女性 ）各种检测手段之间差异并不大 原则上，GFR测量的误差相比GFR估算的误差小没有单一一种基于肌酐的估算方法适用于所有临床环境 以上两个公式是基于中国人群的优化公式Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150. Ma YC, Zuo L, Chen JH, et al. J Am Soc Nephrol. 2006 Oct;17(10):2937-44.建议：对所有因ACS而住院的患者进行GFR估算-可用血清肌酐和GFR估算公式对GFR进行初步评估（1A） -使用GFR估算公式计算eGFR肌酐而非单纯依赖血肌酐水平（1B）2012 KDIGO指南推荐1：

5、ACCP (美国胸科医师协会) 建议2： 当抗凝药物通过肾脏清除时，应该考虑肾功能受损情况，特别是在老年患者和高 出血风险的患者。GFR是目前广泛接受的评价整体肾功能的指标。 中国ACS-PCI患者肾功能状态注册研究指出3： 肾功能不全在ACS患者中发生率高，但临床中自我报告率明显偏低，对所有因 ACS住院的患者应进行GFR估算。1. Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150. 2.中华老年医学杂志 2010,29(2): 100-102. 3. 北京大学学报（医学版）：2007，39（6）：624-629慢性肾脏病与心血管疾病的管理CKD管理的主要原则 延缓肾功能衰退和治

6、疗并发症Kidney int Suppl.2013;3: 1150.正常风险升 高肾损害GFR下 降肾衰死亡/临终 护理或姑 息治疗并发症筛查CKD危险因素降低CKD风险 筛查CKD诊断和治疗 治疗合并症 延缓CKD进展评估CKD进展 治疗并发症 准备开始肾替代治疗透析或肾移植随着CKD的发生和进展，并发症发生风险更高CVD和死亡风险是CKD患者三大并发症之一CKD期患者的三个主要并发症： 药物毒性 代谢与内分泌并发症 CVD和死亡风险Kidney int Suppl.2013;3: 1150.2012 KDIGO指南指出：延缓CKD进展的危险因素干预限制CKD心血管发症发生/发展的危险因素干

7、预降压降压调脂调脂戒烟戒烟 危险因素干预是改善心肾转归的共同手段Meguid El Nahas A, Bello AK. Lancet. 2005 Jan 22-28;365(9456):331-40.James Shepherd, Chuan-Chuan Wun, Daniel J Wilson, et al. Circulation. 2008; 118: S_1172-S_117310001例CHD患者接受8周阿托伐他汀(ATV)治疗 后，随机分入ATV10或80mg组。平均随访4.9年 观察eGFR变化与主要心血管事件发生率的关系。eGFR每增加 1mL/min/1.73m2主要心血管

8、事件风险显著降低2.7（P0.0001）对合并CKD的CVD患者进行危险因素干预改善肾功能 可显著降低心血管风险我国CKD患者危险因素（如：血压）控制的并不理想Zheng Y, Cai GY, Chen XM, et al. Chin Med J (Engl). 2013 Jun;126(12):2276-80.血压控制达标率（%）在中国31个省61家三级医院中进行的未透析CKD患者(n=8927)的高血压流行病学、治疗及控制情况的调查。 高血压定义为收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，和/或服用降压药。临床对合并临床对合并CKDCKD的的CVDCVD患者，患者， 介入介入和药物和药

9、物治疗明显不足治疗明显不足GRACE研究：ACS合并肾功能不全患者接受已证实有效的治疗方案（例如:血运重建、 双联抗血小板治疗、降脂等）的比例显著低于肾功能正常者。J J Santopinto, K A A Fox, R J Goldberg, et al.Heart：2003，89：1003-1008治疗ACS严重肾功能不全（n=786）中度肾功能不全（n=3397）正常/轻度肾功能不全（n=7591）院内药物治疗ASA氯吡格雷ACEIARBs阻断剂利尿剂他汀溶栓药GP IIb/IIIa91.1% 23.9% 55.7% 6.4% 69.3% 61.6% 33.4% 7.2% 11.3%92

10、% 29% 61.6% 3.8% 74.3% 47% 42% 13.3% 16%94% 36.3% 55.7% 2.5% 83.8% 25.2% 53.3% 19.5% 22%院内介入治疗PCI或CABG22.6%30.3%39.8%不同肾功能 分级之间的 用药比例 P0.05 CKD患者不应被剥夺在非CKD人群 中被证实有效的治疗手段！Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.权威指南推荐 CKD患者的CVD二级预防同样重要 对有慢性稳定性心绞痛、急性冠脉综合征、心肌梗死、卒中、外 周血管疾病或接受手术或血管造影冠状动脉血运重建病史的CKD 患者均需应使用（除非禁忌）：

11、阿司匹林 ACEI 阻滞剂 HMG-CoA还原酶抑制剂 对血管成形术、植入支架和NSTEMI患者应使用阿司匹林和氯吡 格雷最长至12个月Hajhosseiny R, Khavandi K, Goldsmith DJ.Int J Clin Pract. 2013 Jan;67(1):14-31. CLINICAL PRACTICE GUIDELINES. Cardiovascular Disease in CKD. UK Renal Association. 5thEdition, 2008-2010.CKD患者中CVD二级预防不应降低处理力度所有CKD患者被认为是CVD的高危人群 (1A)；当出现缺血性心脏病（1A）或心力衰竭（2A）时，不要因并存CKD而处理力度不够;出现胸痛，应采取与非CKD患者一样的筛查和处理措施（1B）;存在动脉粥样硬化事件风险的CKD患者，除非出血风险大于心血管获益，否则应予以抗血小板药物治疗（2B） 。Kidney Int Suppl 2013; 3: 1150.2012 KDIGO指南推荐：小 结 CKD与CVD：并行并存，相互影响 CKD伴随的高心血管风险应引起心内同行的重视 CKD患者同样需要充分的心血管二级预防谢 谢