眼科药物及其合理应用

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1、眼科药物及其合理应用 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 孙兴怀 临床眼病药物治疗 临床上诊治的病例 有些单用一种药物就可获得较好的效果 有些则需要 34种眼药才得到基本控制 而有些却是将所用药物停止后反而痊愈 如何给不同眼病患者 处方合理的治疗药物 ？ 合理用药的药理基础 深入理解各种眼科药物 药理作用机制 药物的特点 可能的不良反应 药物的（市场）来源 合理用药的临床基础 血眼屏障 （ 血房水屏障和血视网膜屏障 ） 大多数眼病局部给药是最为有效治疗 眼局部用药的影响因素 给药剂量 ， 药物吸收率 ， 组织中的结合 、分布和转运 ， 循环药量 ， 生物转化 ， 排泄等 眼局部药动学 药物由眼表进入眼

2、内组织： 药物最好均具备脂溶性和水溶性 眼表给药时 ， 进入眼内的途径： 大部分通过泪膜、角膜转运 部分通过血管、淋巴管吸收再分布 小部分通过结膜、巩膜直接弥散 眼局部药动学 泪膜 角膜 眼内 存在两个屏障 角膜上皮细胞、内皮细胞间紧密连接 通过细胞膜转运 （膜性屏障） 眼表结构示意 常用局部眼药剂型 滴眼液 最常用的眼药剂型，方便、舒适 标准滴眼液 3050 L/滴 结膜囊容量最多 10L 泪液的更新 16%/何科学地滴眼药？ 滴眼药的方法学 通常滴入下方结膜囊内 （但患者通常是滴在角膜上，患眼对着眼药滴） 再滴眼药的最短间隔为 5分钟 （促进药液的眼部吸收而又不被冲溢出眼外） 滴药后按压鼻

3、泪道以及闭睑数分钟 （可以减少泪道的唧筒排泄作用，增加眼部吸收和减少全身吸收） 常用局部眼药剂型 眼膏（油膏） 明显增加脂溶性药物在眼部的吸收 （以凡士林、羊毛脂和矿物油作为基质； 增加眼药与眼表结构的接触时间） 减缓眼刺激症状 （眼表病损时，可起润滑和衬垫作用） 缺点是视物模糊 影响药物透过角膜的因素 药物 浓度 、溶解度、脂溶性、粘滞性 表面活性与眼表屏障 （防腐剂） 眼药的 透压 反射泪的负面作用 滴眼的舒适性与患者的依从性 眼药新剂型 提高滴眼液的生物利用度，延长局部作用时间，减少全身吸收带来的不良反应 粘性赋形剂 （如甲基纤维素、透明质酸钠、聚乙烯乙醇、聚羧乙稀等，在位凝胶） 前体药

4、 （眼局部吸收过程中经代谢转化为具有生物药理效应的活性成分） 眼药新剂型 角膜接触镜、胶原膜 可以不同比例整合入药物或复水时浸吸入，或配戴后表面滴入药物来载释眼药，达到缓释效果 缓释、控释装置 （ 可眼内给药） 保持药物浓度长时间内在一较为稳定的治疗水平，大大减少用药量、用药次数和药物的副作用 脂质体 （ 可眼内给药） 采用脂性微球，可根据需要将水溶性或脂溶性药物溶入作为眼药的载体 眼科特殊给药方式 眼周注射 （ 避开了角膜上皮对药物吸收的屏障作用，一次用药量较大，可在眼局部达到较高药物浓度 ） 球结膜下注射、球旁注射和球后注射 眼内注射 （立即将有效浓度的药物释送到作用部位，所需药物的剂量和

5、浓度均很小且疗效较好 ） 前房注射、玻璃体注射 眼周注射 球结膜下注射 药物吸收主要是通过扩散到达角膜基质层和角巩膜缘组织入眼内，适用于眼前段病变； 球旁注射 主要经巩膜渗入，适用于虹膜睫状体部位的病变； 球后注射 在晶状体虹膜隔以后部位达到治疗浓度，适用于眼后段以及视神经疾病。 眼内注射 前房内注射 眼内感染、渗出、凝血等 玻璃体腔内注射 （经睫状体扁平部的，以及玻璃体手术的灌注液内给药） 眼内感染、渗出、水肿、出血等 注意事项 眼周注射 存在眶内球外组织结构 、 眼球可能损伤的危险性 （ 结膜 、 球壁 、 血管 、 眶内神经 、 中枢 ） 眼内注射 药物对眼内组织的毒性作用（剂量、浓度）

6、 眼内组织机械性损伤 眼部常用药物 常用的 “ 三素 ” 抗生素、糖皮质激素（皮质类固醇）、维生素 眼科特有药物 作用于瞳孔（缩瞳、扩瞳）的药物，降眼压药，抗过敏药，麻醉剂，生物制剂和检查诊断用药等。 眼局部应用的抗生素 抗细菌药 抗病毒药 抗真菌药 抗衣原体药 抗原虫药 抗细菌药 氨基糖甙类： 属于强大杀菌药，抗菌谱广，主要是革兰阴性菌和葡萄球菌，有肾毒性和耳毒性，眼局部过量应用可有结膜、视网膜毒性。 眼部常用的有： 滴眼液 3%庆大霉素 ， 霉素 ,布霉素等； 结膜下注射 庆大霉素 10 20 ， 妥布霉素 10 20； 玻璃体腔内注射 庆大霉素 100 200 ， 妥布霉素 100200

7、 ， 阿米卡星 （ 丁胺卡那霉素 ） 400 。 抗细菌药 大环内酯类： 属于快效抑菌剂，抗菌谱较窄，主要作用于革兰阳性菌与阴性球菌、某些厌氧菌，以及支原体和衣原体、弓形体等。有轻度胃肠道反应，局部使用毒性最低，过敏反应最少。 眼部常用的是 霉素眼膏 抗细菌药 四环素类 ： 属于快效抑菌剂 ， 高浓度时也具有杀菌作用 。 抗菌谱极广 ， 除常见的革兰阳性 、 阴性菌外 ， 一些立克次体 、 支原体 、 衣原体 、 非典型分支杆菌和阿米巴 、 螺旋体等对其敏感 。 不良反应较多 ， 有胃肠道反应 、 肝肾毒性 、 抑制骨骼发育和牙齿变色 ， 过敏反应等 。 眼部常用的有 霉素眼膏 ， 环素眼膏

8、抗细菌药 氯霉素类： 属于广谱抑菌剂 ， 不仅对大多数革兰阴性和阳性需氧菌与厌氧菌具有良好抗菌活性 ， 对衣原体 、 支原体 、 立克次体也有作用 。 不良反应主要是骨髓抑制 （ 与剂量有关 ） 和再生障碍性贫血 （ 与剂量无关 ） ， 还可见灰婴综合征 。 眼部常用 霉素滴眼液 抗细菌药 林可霉素类： 属于快效抑菌剂 ， 抗菌谱窄 ， 对大多数革兰阳性菌和各种厌氧菌具有良好抗菌活性 ，不宜与红霉素合用 。 不良反应轻微 ， 主要是胃肠道反应 。 眼部常用 3 林可霉素滴眼液 抗细菌药 多肽类抗生素： 属于杀菌剂 ， 抗菌谱不广 ， 毒性较明显 ， 肾损害尤为突出 万古霉素与去甲万古霉素 （

9、活性稍强 ） ： 快效 ， 主要作用于各种革兰阳性菌 ， 包括耐药金葡菌 、 肠球菌属等 。 具有明显的耳毒性和一定的肾毒性 。 眼部常用： 结膜下注射万古霉素 15 25 ， 玻璃体腔内注射万古霉素 1 。 多粘菌素类： 慢效 ， 主要作用于需氧革兰阴性杆菌包括绿脓杆菌 ， 肾毒性较明显 。 眼部常用： 粘菌素 结膜下注射多粘菌素 0 。 抗细菌药 利福平： 属于全效杀菌剂 ， 抗菌谱广 ， 对繁殖期和静止期敏感菌均有抗菌活性 ， 穿透力强 ， 能进入细胞内 ， 有利于治疗细胞内寄生菌 ， 如结核杆菌 、 麻风杆菌 、 布氏杆菌 、 伤寒杆菌等所致的感染 。 此外 ， 对链球菌 、 肺炎球菌

10、 、 耐药金葡菌 、 脑膜炎球菌 、 淋球菌 、 支原体 、 衣原体均有抗菌活性 。不良反应有胃肠道反应 、 肝损害 。 眼部常用 利福平滴眼液 抗细菌药 喹诺酮类 ： 属快效杀菌剂，不仅对各种革兰阴性杆菌有强大抗菌活性，而且对革兰阳性菌也有良好抗菌活性，对结核杆菌和其他分枝杆菌、沙眼衣原体、肺炎支原体、衣原体等也有一定作用。不良反应轻微，主要是消化道反应。 眼部常用的有： 丙沙星滴眼液， 左）氧氟沙星滴眼液 /眼膏 （加替沙星、莫西沙星滴眼液） 抗真菌药 多烯类抗生素 ： 低浓度时抑制真菌，高浓度时杀灭真菌。对大多数真菌均具有高度抗菌活性，对新隐球菌、念珠菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎芽生菌

11、、孢子丝菌等敏感。不良反应较多，包括肝肾毒性、骨髓抑制、低血钾等，静脉给药寒战、高热、头痛、呕吐，眼局部给予刺激症状明显。 眼部常用的有： 滴眼液 性霉素 B，结膜下注射两性霉素 00 300，前房内注射为 5，玻璃体腔内注射为 5 10。 抗真菌药 吡咯（咪唑）类化合物： 低浓度时抑制真菌，高浓度时杀灭真菌。抗菌谱广，对新隐球菌、念珠菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌等具有较好抗菌作用。该类抗真菌药对细菌和棘阿米巴也有效。不良反应多见胃肠道反应恶心、呕吐，严重的致肝损害。 眼部常用的有： 滴眼液为 1 2咪康唑， 1 5酮康唑， 2氟康唑；眼膏为 2咪康唑；结膜下注射为咪康唑 10；玻璃体腔内注射为

12、咪康唑 20 50，氟康唑100，伊曲康唑 10。 抗病毒药 非选择性抗病毒药 ： 同时作用于病毒和宿主细胞 ， 竞争性地抑制 抑制病毒的复制 ， 毒性大 ， 仅供局部应用 。 主要用于治疗疱疹病毒眼表感染 ， 亦可用于治疗眼的水痘病毒感染 。 其毒性反应主要是浅表点状角膜炎 、 滤泡性结膜炎 、结膜瘢痕 、 泪小点闭塞等 。 眼部常用的有： 碘苷 （ 疱疹净 ） 滴眼液 ， 眼膏 。 抗病毒药 选择性抗病毒药 ： （ 只作用于被病毒感染的宿主细胞病毒特异性胸腺苷激酶 ， 毒性低 ， 可全身应用 ） 阿昔洛韦（无环鸟苷） /更昔洛韦（丙氧鸟苷）： 主要用于单纯疱疹病毒感染，对带状疱疹病毒的作用

13、较差，对巨细胞病毒仅高浓度能抑制，对 良反应较少，偶有浅表点状角膜炎和结膜炎。 眼部常用 眼液， 3眼膏。 利巴韦林（三氮核苷、病毒唑）： 抗病毒谱广，对疱疹病毒、流感病毒、合胞病毒、腺病毒、乙型脑炎病毒等均有抑制作用。不良反应较少，全身应用有骨髓抑制和胎儿毒性。 眼部常用 眼液。 抗炎药物 主要用于眼科的有三类： 皮质类固醇 非甾体抗炎药和抗组胺药 肥大细胞稳定剂 皮质类固醇 具有抗炎症、抗过敏、抑制免疫反应、抗毒、抗渗出、抗血管增生及抗增殖作用 应用不当可导致 全身不良反应 柯兴综合征、骨质疏松、消化道溃疡、高血压、免疫抑制等 眼局部不良反应 角膜伤口愈合延迟、增加病毒真菌感染的危险、发生皮质类固醇性青光眼和白内障等。 眼部常用的皮质类固醇可为： 滴眼液（水液、混悬液），眼膏，结膜下注射，球旁注射，玻璃体腔内注射 非甾体抗炎药 前列腺素合成酶抑制剂（环氧酶抑制剂， 该类化合物是非甾体类抗炎药（ 主要组成部分，具有抗炎、止痛和退热作用 没有皮质类固醇的不良反应 全身应用时的不良反应主要是消化道反应，能够眼部应用的这类药物主要不良反应是局部烧灼或刺痛，结膜充血，眼睑水肿，角膜上皮损伤。 眼部常用的有： 氯酚酸滴眼液， 普洛芬滴眼液（普南朴灵）， 咯酸氨丁三醇滴眼液（安贺拉）， 比洛芬滴眼液（欧可芬） 抗组