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1、1不同属性证候之辨证意义的差异【摘要 】 证候是辨证的依据，每个临床表现对多种证素或证型具有不同的诊断价值，对于某证素或证型的诊断，各证候所起的作用并不均等。根据病理信息的辨证意义，可将症状区分为必有症、特征症、常见症、一般症、或见症、否定症等。根据证候的不同属性，可拟定各证素所见证候的权重分配，确定各症状对各证型的贡献度。 【关键词】 证候 证素 辨证Syndrome differentiatiou values distinctively due to symptom groups of different attributes【Abstract】Symptom groups are th
2、e basis of syndrome differentiation. Each clinicl manifestation has its own diagnostic value to various key pattern elements or syndrome types and acts specifically. According to syndrome differentiation value of pathologic information, symptoms can be classified into certain symptom, specific sympt
3、om, common symptom,general symptom, probable symptom, J2negatove symptopm, etc. Oh the basis of different attributes of symptom groups, it is possible to evaluate the value of each symptom for certain key pattern elements, so as to define the worth of symptoms for syndrome type determination.【Key wo
4、rds】 Symptom group；Key pattern elements；Syndrome differentiation“辨证”是根据中医学理论，通过对证候（症状、体征等病理信息）进行分析，而确定其病位和病性等本质证素，并由证素组合成证名的思维认识过程1。 “证素”即辨证的基本要素，证素是通过对症状、体征等证候的辨识，而对病变当前的位置（脾、胃、肝、肾等）与性质（湿、热、气虚、血瘀等）所作的判断2。1 证候辨证的多样复杂性以症状为依据，从症状辨证素，这是辨证时不能变更的原则，这一思维过程不能颠倒。中医辨证不是以个别精确资料作为判断的根据，而是强调对病情资料的全面收集和综合分析，从各个方
5、面体现“证”是机体的整体反应状态，用多个不够精细的模糊信息整合成总的病理状况。临床的证候表现极其复杂，而每一证候又有多维J3的辨证意义，各症状复杂组合后的总体临床价值更不相等。发热、头痛、胸闷、舌淡、脉细等各种症状和体征，中医统称为证候。每个临床表现常对多种证素或证型（如肝胆湿热、脾肾阳虚等）具有不同的诊断价值。对于某证素或证型的诊断，各证候所起的作用并不均等。辨证并不是 1 个症状对 1 项证素或 1 个证型的简单对应关系，1 个症状往往对多项证素都有不同的诊断意义，每项辨证结论往往需要根据多种临床表现才能明确。比如新起恶寒重，主要提示病位在表，但也提示病性属寒，或者夹有风邪，一般不是热证，
6、不是里证、半表半里证；自汗主要对应着阳虚、气虚，然而自汗除了与阳虚、气虚、卫表不固有关以外，还可能和肺，甚至阴虚等有关，所以证候的诊断意义，并不是 1 个证候只对 1 个证素或证型起作用。现在有一种按主次症制定中医“证”的诊断标准的方法3，认为主症对属性的判断具有决定意义，次症对属性的判断起辅助作用，临床可按主症、次症的多少判断证型。其实，症状与证素或证型之间，并不是有或无意义的是非关系，也不是 1 对 1 的简单关系，只分轻、中、重程度而记 0、1 、2、3 分仍然不够，临床辨证并不是简单相加所得的总分就是某证。由于忽视了一个症状、体征对证型或证素的多向贡献和质的差别，同时首先确定证名，然后
7、套症状的有无作为根据，违反了辨证的思维规律，因而这样的诊断标准，J4很难在临床上得到应用，按图索骥，难以辨准。2 证候辨证属性的分类根据每个症状在辨证中的不同意义，可以将各种临床表现区分为不同的属性。证候对不同证素的诊断价值，取决于其在证素中所处的地位、性质。临床上的证候可分为以下几型4。2.1 必有症指对诊断某证素或证型必须有的症状，缺少了就不能诊断为这个证。如舌淡、面色淡白为血虚的必有症；经常畏冷、四肢凉是阳虚的必有症；面睑、肢体水肿是病性水停的必有症；表证必有恶寒；半表半里证必有往来寒热。2.2 特征( 异)症指对辨别某证素或证型具有特征性意义的症状、体征。这个症状或体征只见于这个证，而
8、不见于其它的证，出现了这个症状或体征就可诊断为这个证。如尿有管型是病位在肾的特征症；刺痛是血瘀的特征症；胸腔积液是诊断“饮” 、悬饮的特征症；白是湿热内蕴的特征症；脉微与冷汗淋漓并见是亡阳的特征症。J52.3 常见症指在某证素中经常出现、出现频率高，对证的辨别有较大意义的症状。如口渴、尿短黄、舌红、苔黄等是热、阴虚的常见症；头晕、急躁易怒、头胀痛、头重脚轻、血压高等为阳亢的常见症；胁胀是病位在肝的常见症；腰膝酸软是病位在肾的常见症。2.4 或( 偶)见症指在某证的诊断中出现频率比较低，或现或不现的症状。如伤寒论第 96 条云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸
9、中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。 ”自“或胸中烦而不呕”以下十来个或字，皆为少阳病证的或见症。又如外感表证，可以出现轻度咳嗽，但表证不一定见咳嗽，所以咳嗽是表证的或见症、偶见症。2.5 一般症指该症状在疾病中出现的频率虽然不低，但对任何证的诊断既不是必备的也不具有特异性，并且只具一般诊断意义。如乏力，新病不欲食，舌色淡红，舌苔薄白，脉弦缓等。由于淡红舌、薄白J6苔可见于正常人，或病变中对舌象未造成明显影响者，弦脉则为临床最常见脉而有“十脉九弦”之说，病后一般都有不欲食的表现，因此，这些症状只具一般的诊断意义。2.6 否定症指对
10、某证的诊断能起到否定作用的证候。如江南春夏之季患燥证的人很少；小便清长对于阴虚阳亢证、阴虚火旺证，属于否定性症状；原有恶寒而现已不恶寒，说明不再是表证；风寒表证而未见汗出，说明并非太阳中风；胸腹灼热是“寒厥”的否定症；有“动风”证候而无发热，不属热极生风；育龄妇女，无特殊原因而停经 “身有病而无邪脉” ，可能是怀孕。3 证候辨证计量应用举例必有症、特征症，是辨证诊断的主要依据；常见症对辨证有较大意义；偶见症、一般症，对于证的诊断只起一般作用；否定症对鉴别诊断常具重要意义。据此，对于证素或证型的诊断，其证候属性的定量分配，一般可为：必有症，占 35%；特征症，占35%；常见症，占 20%；一般症
11、，占 5%；或见症，占10%；否定症，占25%。如对 “表证”来说，新起恶风寒为必有症；脉浮，鼻塞、喷嚏、J7流清涕为特征症；头痛、身痛为常见症；舌淡红、苔薄白或薄黄为一般症；发热、咽喉痒/痛、微有咳嗽、气喘为或见症；而有汗或无汗是鉴别伤风、风热与伤寒的关键症。某个症状在不同证素或证型的诊断中，其重要性、贡献度并不相等，可用不同的权重表示。如证候“胸闷” ，为胸膈、心、肺的常见症，但不是其必有症，也不是特征症，因而其权重只可各记20；病位肝、半表半里，病性痰、气滞、湿、阳虚、饮等，均可或见胸闷，故胸闷为诸证素的或见症，权重可各记 15。证候“舌淡胖”是阳虚的必有症，权重记 30；为痰、湿、水停
12、的常见症，权重记 20；为证素寒的或见症，权重可记 10；舌淡胖对于热、血热、阴虚、津亏、燥等证素来说，均属于否定症，其权重可分别记-20。根据这一原理，可拟定各证素或证型所见证候的权值分配，确定各症状对各证素或证型的贡献度。如：病性证素“食积”所见各证候的权重可为：饮食不填 40，嗳气酸馊 40，纳呆恶食 25，脘腹痞胀 20，矢气臭如败卵 35，便腥腐臭 25，排便不爽 20，舌苔腐垢 20，舌苔腻 15，脉滑 15。“饮停胸胁证”所见各证候的权重可为：胸腔积液 50，咳嗽15，胸闷 15，胁胀 15，胸痛 15，胁痛 15，气喘 10，舌苔润滑J815，舌体干燥-20 ，舌苔干燥-20
13、，脉滑 10，脉弦 5，脉涩 5。证候“大便有脓血”对有关证素的贡献度可为：脓 50，大肠45，血瘀45，毒 40，热 40，湿 30，气滞 20，小肠 15，少腹-25 ，脾-15 ，阳虚 -10。证候“月经提前”对有关证素的贡献度可为：胞宫 35，血热30，热 15，气虚 20，阴虚 15，气滞 10，血寒-25，寒-20。证候“面色苍白”对有关证素的贡献度可为：阳虚 40，亡阳40，心 30，肾 30，气脱 30，血虚 25，气虚 20，寒 20，水停25，热-25 ，阴虚-25 ，阳亢-25，血热-20。证候“脉滑”对有关证素的贡献度可为：痰 25，热 25，食积 25，湿 20，阳亢 10，脓 10，阳虚-20 ，气虚-20，血虚-10，气陷-30 ，不固 -30。【参考文献】1 朱文锋，晏峻峰证素辨证新体系的内容及科学意义J医学与哲学， 2005，26 （1 ）：6971 J92 黄碧群，朱镇华证素等概念的辨析J中华中医药杂志，2005，20 （5）：273274 3 郑筱萸中药新药临床研究指导原则M第 1 版中国中医药出版社，2002，5：29304 朱文锋中医诊断学M第 1 版北京：中国中医药出版社，2002，8 ：224 225J
