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1、直肠癌外科治疗新观念直肠癌外科治疗新观念中山大学肿瘤防治中心结直肠科中山大学肿瘤防治中心结直肠科 万德森万德森2011.11.192011.11.19n流行概况n直肠癌外科治疗新成果n直肠癌外科治疗新观念新里程碑新认识新概念新技术新治疗模式n结语流行概况流行概况n n上世纪上世纪 8080年代年代20002000年年 发病数年均增加发病数年均增加3.3%3.3% 死亡数年均增加死亡数年均增加1.3%1.3%n n本世纪本世纪20002000年年20082008年年 发病数年均增加发病数年均增加3.4%3.4% 死亡数年均增加死亡数年均增加3.0%3.0%全球全球20082008年全球年全球n
2、n癌症发病癌症发病 12701270万万死亡死亡 760760万万n n结直肠癌发病结直肠癌发病 120120万万死亡死亡 60.960.9万万（WHO 2008WHO 2008）全球全球结直肠癌排第几位？结直肠癌排第几位？n n发病排位：肺癌、乳腺癌、发病排位：肺癌、乳腺癌、结直肠癌结直肠癌、胃癌、胃癌n n死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌结直肠癌n n现患排位：乳腺癌、现患排位：乳腺癌、结直肠癌结直肠癌、前列腺癌、胃癌、前列腺癌、胃癌(WHO 2002)(WHO 2002)全球全球中国结直肠癌发病与死亡数中国结直肠癌发病与死亡数200020002002200
3、220052005发病（万）发病（万）14.514.515.115.117.217.2死亡（万）死亡（万）8.38.38.68.69.99.9万年份全国肿瘤登记地区结直肠癌发病率与死亡率全国肿瘤登记地区结直肠癌发病率与死亡率 （20072007）发病率（1/10万）死亡率（1/10万）男性32.515.58女性26.6812.69合计（男、女）29.6214.15摘自陈万青等.中国肿瘤2011,20(3):162-169中国结直肠癌排第几位？（中国结直肠癌排第几位？（20072007）发病：肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌 （男性：肺、胃、肝、结直肠、食管；女性：乳腺、肺、结直肠、胃、肝）死
4、亡：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌（男性：肺、肝、胃、食管、结直肠；女性：肺、胃、肝、结直肠、食管）摘自陈万青等.中国肿瘤2011,20(3):162-169n n直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一直肠癌是西方国家最常见的恶性肿瘤之一 ，约占成人癌症，约占成人癌症5%5% 欧洲每年直肠癌新发病：14万；男性比女性多20%-50% 美国每年直肠癌新发病：4万；男女之比为1.3:1 中国每年直肠癌新发病约：10万；男多于女直肠癌外科治疗新成果直肠癌外科治疗新成果直肠癌外科治疗历史回顾直肠癌外科治疗历史回顾n n第一个里程碑第一个里程碑n n疗效不够理想疗效不够理想n第一个里程碑腹会阴联合直肠
5、癌切除术（Miles） 1907.1.7 第一例Miles手术 1908年 Miles第一篇惊世论文，报告12例，死亡率42% 1923年 Miles手术65例，死亡率9.5%，局部复发率29.5% 1950年 Miles手术5年生存率16.6%-37.5%，复发率50%左右nBacon手术 1932nDixon手术 1939保肛手术困扰n局部复发率高n人工肛门n疗效不高直肠癌术后局部复发直肠癌术后局部复发n nMcCallMcCall（19951995年）等年）等10640 10640例直肠癌例直肠癌n n术后局部复发率术后局部复发率 3%50%3%50%（中位数（中位数 18.5%18.5
6、%）n n欧洲癌症登记部门资料欧洲癌症登记部门资料1978-19891978-1989直肠癌直肠癌5 5年生存率从年生存率从40%40%提高到提高到48%48% 80% 80%根治术根治术5 5年生存率接近年生存率接近60% 60% 50%-60% 50%-60% 30%-40% 30%-40%欧洲国家直肠癌平均欧洲国家直肠癌平均5 5年生存率年生存率5年生存率（%）男性女性瑞典5057芬兰4346荷兰4147德国4042法国3945丹麦3741英国3636西班牙3536意大利3536爱沙尼亚3039英格兰3135波兰1526 摘自Berrine F. et al. IARC Scientif
7、ic Publications NO132,Lyon,1995德国德国SGCRCSGCRC （Study Group Colorectal CarcinomaStudy Group Colorectal Carcinoma）n n1984-1986 71984-1986 7家医院家医院 11011101例直肠癌例直肠癌术后术后5 5年生存率年生存率 58.3%58.3%（54.6%62.0%54.6%62.0%）UICC UICC分类：分类： 78.7% 78.7%（72.6%84.8%72.6%84.8%） 64.1% 64.1%（57.6%70.6%57.6%70.6%） 40.9% 40
8、.9%（35.3%46.5%35.3%46.5%） P. Hermanek, Tumori;1995;81(suppl):60-64P. Hermanek, Tumori;1995;81(suppl):60-64外科治疗效果仍不够理想外科治疗效果仍不够理想n美国癌症协会（1940-1960） 25000例结直肠癌外科治疗n结肠癌5年生存率48-55n直肠癌5年生存率44-50n英国牛津大学临床试验中心（1960-1987） 32000例结直肠癌外科治疗n结肠癌5年生存率56.1n直肠癌5年生存率45.1摘自邵永孚等. 实用肿瘤杂志. 1997；12:100-102n n近近2020年，随着社会
9、经济和医学科学的发展，直肠年，随着社会经济和医学科学的发展，直肠癌外科治疗有了很大的进展。首先，观念上从传癌外科治疗有了很大的进展。首先，观念上从传统的根治肿瘤挽救生命为最终目标转变为力求兼统的根治肿瘤挽救生命为最终目标转变为力求兼顾彻底消除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现顾彻底消除肿瘤和保存功能、提高生活质量的现代外科治疗模式；其次，基于上述观念的转变，代外科治疗模式；其次，基于上述观念的转变，手术方式和技术亦发生显著变化；再有，由于观手术方式和技术亦发生显著变化；再有，由于观念上的变化，谋求以手术为主的多学科综合治疗念上的变化，谋求以手术为主的多学科综合治疗已获得共识，放疗和化疗已成为直肠
10、手术不可缺已获得共识，放疗和化疗已成为直肠手术不可缺少的辅助治疗方法并取得明显效果。少的辅助治疗方法并取得明显效果。新成果疗效明显提高n回顾我院1964年4月-2008年7月根治性切除直 肠癌2521例的临床病理资料和治疗效果：男 1437例女 1084例 年龄：中位年龄55岁（2095岁） 大体类型：溃疡型最多（56.7%）隆突型（33.9%）浸润型（9.4%） 组织学类型：腺癌90.3%；粘液腺癌、印戎细胞癌9.2%；其他类型0.5%男：女=1.3:12521例nDukes分类A期 619例 （24.6%）B期 992例 （39.3%）C期 910例 （36.1%）n术式保肛手术（Dixo
11、n和Bacon） 1110例（44.0%）腹会阴联合切除术（Miles） 1295例（51.4%）其他术式 116例（4.6%）年代例数生存率（%） 5年10年 60s8754.343.470s21554.347.280s34657.94890s68969.963.300s118479.2-不同年代直肠癌根治术后生存率不同年代直肠癌根治术后生存率年代例数5年生存率 （%）保肛率 （%）A期比例手术死亡 （%）随访率 （%） 1964-198964857.213.911.30.898.81990-199968969.640.131.80.796.72000-2008118479.262.827.
12、60.794.2P P0.0010.001不同年代直肠癌根治术后不同年代直肠癌根治术后5 5年生存率比较年生存率比较不同年代不同分期直肠癌根治术后不同年代不同分期直肠癌根治术后5 5年生存率比较年生存率比较年代例数5年生存率（%）Dukes A Dukes B Dukes C1964-198964810062.9321990-199968984.671.850.22000-2008118488.086.565.9不同年代不同分期直肠癌根治术后不同年代不同分期直肠癌根治术后 5 5年生存率比较年生存率比较n n上海复旦大学肿瘤医院直肠癌前切除效果上海复旦大学肿瘤医院直肠癌前切除效果总体总体5 5
13、年生存率年生存率 75%75%期期 94.3%94.3%期期 84.5%84.5%期期 62.9%62.9%摘自蔡三军摘自蔡三军. .第十二届中日青年大肠癌学术研讨会第十二届中日青年大肠癌学术研讨会. .（2010,2010,上海）上海）KrisKris等（等（20102010）报美国人群直肠癌）报美国人群直肠癌5 5年生存率年生存率 近年明显提高近年明显提高5年生存率（%）1975-1977 1984-1986 1999-2005*结肠癌525966直肠癌495769* *与与70s70s比较比较 P P0.050.05nLangmark(1997)挪威癌症登记中心报告直肠癌在人群中5年生存
14、率由1950s的20%提高到1990s的50%，其中根治术后5年生存1950s50%;1980s 54.9%;1990s 70.0%。Martijn等（2003）报荷兰东南部近20年直肠癌治疗发 生变化，人群的生存率明显提高，认为疗效提高的原因 在于推广TME和术前放疗年代1980-19891990-19941995-2000例数141790213165年生存率（%）4955617年生存率（%）455159单纯外科治疗62%42%联合放疗26%40%术后放疗25%4%术前放疗10%35%摘自Martigin H et al. Eur J Cancer 2003;39:2073-2079直肠癌疗
15、效提高原因n外科治疗发展n多学科综合治疗新观念直肠癌外科治疗新里程碑第二个里程碑全直肠系膜切除术 （Total Mesorectal Excision,TME）nHeald RJ 1982年首先提出全直肠系膜切除。n目的：彻底切除直肠癌，将局部复发率降到最低限度。n手术特点：锐性分离盆腔脏器和壁层之间的间隙。直达到提肛肌水平，将脏层筋膜与包绕的直肠周围脂肪、血管和淋巴管即所谓直肠系膜全部切除。n效果：Heald 1992年报告152例直肠癌TME切除局部复发2.6%McCall 1995年汇总报告10465例直肠癌手术局部复发18.5%，其中1033例TME局部复发7.1%直肠系膜的解剖：矢状面直肠系膜的解剖：水平面直肠系膜的解剖：MRI骨盆自主神经TME 切除范围TME切除范围TME手术标本TME手术标本nTMEn优点： 局部复发率低； 保留性功能和较小影响排尿功能 （保留盆自主神经）n缺点： 吻合口瘘发生率较高 常需作肠造口预防瘘发生； 手术技术要求较高全直肠系膜切除术nHeald（1997）再次报告低位直肠癌按 TME原则手术局部复发率为6% 不按TME原则者局部复发率为
