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1、 仅供内部学习使用 前列腺癌诊断治疗指南前列腺癌诊断治疗指南 目目 录录 一、前列腺癌流行病学一、前列腺癌流行病学 二、前列腺癌的诊断二、前列腺癌的诊断 三、前列腺癌的治疗三、前列腺癌的治疗 四、前列腺癌的随访四、前列腺癌的随访 五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治五、前列腺癌治愈性治疗后复发的诊治 六、去势抵抗性前列腺癌的治疗六、去势抵抗性前列腺癌的治疗 七七. 前列腺癌骨转移的诊断和治疗前列腺癌骨转移的诊断和治疗 八、前列腺癌诊断流程图八、前列腺癌诊断流程图 九、前列腺癌治疗流程图九、前列腺癌治疗流程图 仅供内部学习使用 一、前列腺癌流行病学一、前列腺癌流行病学 前列腺癌发病率有明显的地理和
2、种族差异，澳大利亚/新西兰、加勒比海及斯堪的纳维亚地区最高，亚洲及北非地区较低1-7。世界范围内，前列腺癌发病率在男性所有恶性肿瘤中位居第二1。在美国前列腺癌的发病率已经超过肺癌，成为第一位危害男性健康的肿瘤，据美国癌症协会估计，美国 2013 年前列腺癌发病人数将达到 238，590 人，占男性中所有恶性肿瘤的 28%，但死亡人数有轻微下降，从 2010 年的 32,050 人降低到 2013 年的 29,720 人2。在欧洲，2008年的新发前列腺癌病例大约有 382,000 人， 2008 年造成 90,000 余名患者死亡3。 亚洲前列腺癌的发病率远远低于欧美国家，但近年来呈现上升趋势
3、，且增长比欧美发达国家更为迅速。来自全国肿瘤防治研究办公室/全国肿瘤登记中心收集全国 30 个登记处的数据显示，19881992 年的前列腺癌发生率为 1.96/10 万人口，19931997 年为 3.09/10 万人口，19982002 年为 4.36/10 万人口5。根据国家癌症中心的最新数据，前列腺癌自 2008 年起成为泌尿系统中发病率最高的肿瘤，2009 年的发病率达到 9.92/10 万，在男性恶性肿瘤发病率排名中排第 6 位； 死亡率达到 4.19/10 万， 在所有男性恶性肿瘤中排第 9 位6,7。 根据 2012年世界范围的调查结果，也可看出前列腺癌在中国的发病率出现了显著
4、上升，1988 年-1994 年期间中国每年前列腺癌发病率的增长率为 2.1%，而到了1994-2002 年间，前列腺癌发病率每年增长 13.4% 1。 值得注意的是我国前列腺癌发病率在城乡之间存在较大差异， 特别是大城市的发病率更高。2008 年、2009 年城市人口与农村人口前列腺癌发病率之比分别为 3.7:1 和 4.4:1，而 2009 年北京、上海、广州的前列腺癌发病率更是分别达到 19.30/10 万、32.23/10 万和 17.57/10 万6,7。 前列腺癌患者主要是老年男性，新诊断患者中位年龄为 72 岁，高峰年龄为7579 岁。在我国，小于 60 岁的男性前列腺癌发病率较
5、低，超过六十岁发病率明显增长4。在美国，大于 70%的前列腺癌患者年龄都超过 65 岁，50 岁以下的患者很少见，但是在大于 50 岁的患者中，发病率和死亡率就呈指数增长。年龄小于 39 岁的个体，患前列腺癌的可能性为 0.005%，40-59 岁年龄段增至 2.2%（1/45） ，60-79 岁年龄段增至 13.7%（1/7） 。 引起前列腺癌的危险因素尚未明确， 已经被确认的包括年龄， 种族和遗传性。仅供内部学习使用 如果一个一级亲属（兄弟或父亲）患有前列腺癌，其本人患前列腺癌的危险性会增加 1 倍以上。2 个或 2 个以上一级亲属患前列腺癌，相对危险性会增至 511倍。有前列腺癌阳性家族
6、史的患者比那些无家族史患者的确诊年龄大约早 67年。前列腺癌患病人群中一部分亚人群（大约 9%）为真正的遗传性前列腺癌，指的是 3 个或 3 个以上亲属患病或至少 2 个为早期发病（55 岁以前） 。 前列腺癌的发病风险与单核苷酸多态性(SNP)相关，通过全基因组关联研究(GWAS)现在已发现 50 余个与前列腺癌风险相关的 SNP，并且这一数量将随着基因测序技术的普及而进一步增加8。有研究指出，在之前发现的 SNP 中，存在任意 5 个或以上的 SNP 的男性与不含任何 SNP 的男性相比， 患前列腺癌的优势比为9.46 9。 针对中国人群前列腺癌患者进行的全基因组关联研究发现 9q31.2
7、 (rs817826)和 19q1 3.4 (rs103294)两个 SNP 与中国人前列腺癌相关，证实了中国人群与欧美人群前列腺癌遗传易感性的差异10， 这两个 SNP 有望未来用于中国人前列腺癌风险预测。 外源性因素会影响从潜伏型前列腺癌到临床型前列腺癌的进程。 这些因素的确认仍然在讨论中，但高动物脂肪饮食是一个重要的危险因素11,12。其他危险因素包括维生素 E、硒、木脂素类、异黄酮的摄入不足。番茄中含有的番茄红素是很强的抗氧化剂，是前列腺癌潜在的保护因素。阳光暴露与前列腺癌发病率呈负相关，阳光可增加活性维生素 D 的含量，因此可能成为前列腺癌的保护因子。此外，在前列腺癌低发的亚洲地区，
8、绿茶的饮用量相对较高，绿茶可能为前列腺癌的预防因子。 总之，遗传是前列腺癌发展成临床型的重要危险因素，而外源性因素对这种危险可能有重要的影响。但是现在仍尚无足够的证据证实生活方式的改变（降低动物脂肪摄入及增加水果、谷类、蔬菜、红酒的摄入量）会降低发病风险。 二、前列腺癌的诊断二、前列腺癌的诊断 （一）前列腺癌的症状 （一）前列腺癌的症状 早期前列腺癌通常没有症状，但肿瘤阻塞尿道或侵犯膀胱颈时，则会发生下尿路症状，严重者可能出现急性尿潴留、血尿、尿失禁。骨转移时会引起骨骼疼痛、病理性骨折、贫血、脊髓压迫等症状，甚至导致下肢瘫痪。 （二）前列腺癌的诊断 。 （二）前列腺癌的诊断 仅供内部学习使用
9、直肠指检联合 PSA 检查是目前公认的早期疑似前列腺癌最佳方法。 临床上通过前列腺系统性穿刺活检取得组织病理学诊断方能得以确诊。 少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌。以下是推荐的前列腺癌诊断方法： 1. 直肠指检（digital rectal examination，DRE） 1. 直肠指检（digital rectal examination，DRE） 大多数前列腺癌起源于前列腺的外周带，DRE 对前列腺癌的早期诊断和分期都有重要价值。考虑到 DRE可能影响 PSA 值，应在抽血检查 PSA 后进行 DRE。 2. 前列腺特异性抗原（prostate-specific ant
10、igen，PSA）检查 2. 前列腺特异性抗原（prostate-specific antigen，PSA）检查 PSA 作为单一检测指标， 与 DRE、 经直肠前列腺超声 （transrectal ultrasonography, TRUS）比较，具有更高的前列腺癌阳性诊断预测率。 (1)PSA 检查时机：美国泌尿外科学会（AUA）和美国临床肿瘤学会（ASCO）建议 50 岁以上男性每年应接受例行 DRE 和 PSA 检查。对于有前列腺癌家族史的男性人群，应该从 45 岁开始进行每年一次的检查。 国内专家共识是对50岁以上有下尿路症状的男性常规进行PSA和DRE检查，对于有前列腺癌家族史的男
11、性人群，应该从 45 岁开始定期检查。对 DRE 异常、影像学异常或有临床征象（如骨痛、骨折等）等的男性应进行 PSA 检查。 有一些因素会影响到血清 PSA 的水平，有报道称直肠或尿道内检查可导致血清 PSA 的升高，因此 PSA 检查应在射精 24 小时后，膀胱镜检查、导尿等操作后48 小时，前列腺的直肠指诊后 1 周，前列腺穿刺后 1 个月进行，PSA 检测时应无急性前列腺炎、尿潴留等疾病。 (2)PSA 结果的判定：目前国内外比较一致的观点是血清总 PSA（tPSA）4.0ng/ml 为异常。对初次 PSA 异常者建议复查。当 tPSA 介于 410ng/ml 时，发生前列腺癌的可能性
12、大约 25%左右（欧美国家资料） ，中国人前列腺癌发病率低，国内一组数据显示血清总 PSA 410ng/ml 的前列腺穿刺阳性率为 15.9%。血清 PSA 受年龄和前列腺大小等因素的影响， 有数据显示我国人口血清 PSA 平均值范围均低于西方国家人口，甚至也低于亚洲其他国家人群13。数据显示，年龄特异性 tPSA 值分别为：4049 岁为 02.15ng/ml，5059 岁为 03.20ng/ml，6069 岁为 04.1ng/ml， 7079 岁为 05.37ng/ml14。 我国前列腺增生 （BPH）患者年龄特异性 tPSA 值各年龄段分别为：4049 岁为 01.5ng/ml，5059
13、 岁为 03.0ng/ml，6069 岁为 04.5ng/ml，7079 岁为 05.5ng/ml，80仅供内部学习使用 岁为 08.0ng/ml。这构成了进行前列腺癌判定的灰区（PSA 410ng/ml） ，在这一灰区内推荐参考以下 PSA 相关变数： 1)游离 PSA (free PSA，fPSA)：fPSA 和 tPSA 作为常规同时检测。多数研究表明 fPSA 是提高 tPSA 水平处于灰区的前列腺癌检出率的有效方法。 当血清 tPSA介于 410ng/ml 时，fPSA 水平与前列腺癌的发生率呈负相关。研究表明如患者tPSA 在上述范围，fPSA/tPSA0.1，则该患者发生前列腺癌
14、的可能性高达 56%；相反，fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性只有 8%，f/tPSA0.16 时前列腺穿刺阳性率为 11.6%，如果 f/tPSA0.16 时前列腺穿刺阳性率为 17.4%13。因此国内推荐 fPSA/tPSA0.16 为正常参考值(或临界值)。 2)PSA 密度 (PSA density，PSAD)：即血清总 PSA 值与前列腺体积的比值。前列腺体积是经直肠超声测定计算得出，PSAD 正常值0.15。PSAD 有助于区分前列腺增生症和前列腺癌造成的 PSA 升高。 当患者 PSA 在正常值高限或轻度增高时，用 PSAD 可指导医师决定是否进行活检或随访15。
15、3)PSA 速率 (PSA velocity，简称 PSAV)：即连续观察血清 PSA 水平的变化，前列腺癌的 PSAV 显著高于前列腺增生和正常人。其正常值为0.75ng/ml/年。如果 PSAV0.75ng/ml/年，应怀疑前列腺癌的可能。PSAV 比较适用于 PSA 值较低的年轻患者。在 2 年内至少检测 3 次 PSA：PSAV 计算公式：(PSA2-PSA1) + (PSA3- PSA2)/2 。 3. 经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） 3. 经直肠超声检查（transrectal ultrasonography, TRUS） TR
16、US 典型的前列腺癌的征象是在外周带的低回声结节，而且通过超声可以初步判断肿瘤的体积大小。但 TRUS 对前列腺癌诊断特异性较低，发现一个前列腺低回声病灶要与正常前列腺、BPH、PIN、急性或慢性前列腺炎、前列腺梗死等鉴别。而且很多前列腺肿瘤表现为等回声，在超声上不能发现。 4前列腺穿刺活检 4前列腺穿刺活检 前列腺系统性穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查。因此，推荐经直肠 B 超引导下的前列腺系统穿刺。前列腺穿刺是一种有创的检查方法，为了提高诊断率，减少合并症建议使用冠状，矢状面实时双画面成像的 B 超设备，使用带有双穿刺通道的探头。 （1）前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，仅供内部学习使用 前列腺穿刺活检应在 MRI 之后进行。 （2）前列腺穿刺指征 1）直肠指检发现前列腺结节，任何 PSA 值。 2) B 超，CT 或 MRI 发现异常影像，任何 PSA 值。 3) PSA10
