房颤外科治疗进展

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1、心房颤动:外科治疗的探讨四、微创心脏外科手术治疗房颤：未来发展的方向三、 外科消融手术中的部分去迷走神经化治疗二、目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议一、 外科治疗房颤的发展纵览主 要 内 容第一部分：外科治疗房颤的发展纵览“sinus rhythm was associated with a lower risk of death”AFFIRM Circulation 04; 109: 1509-13为何选择外科手术治疗心房纤颤？直视下对房颤的发生和维持机制进行处理一、异位电活动灶诱发机制：以肺静脉区域为代表，以及其它异位电活动灶的存在外科手术直接进行相应区域的隔离或消融，消除了房颤的发生机

2、制二、心房基质的维持机制以二尖瓣疾病引发的永久性房颤为例，由于瓣膜功能 障碍产生的压力超负荷引起心房肌的炎症和纤维化， 引起心房壁的解剖学重构，并且进一步引起电生理活 动的紊乱，导致了房颤折返环路的持续存在外科手术直接对心房组织进行线性消融，破坏房颤的 维持机制，改良心房基质，达到治疗目的 直视下对房颤的发生和维持机制进行处理见下图外科治疗房颤的历史外科手术切断His束1973外科冷冻手术消融His束1973导管烧灼His束1981导管消融His束1990导管行Maze消融1994导管行PVI1998各种导管消融策略1998左房隔离手术 1980回廊手术1985心房横断手术1986Maze手术

3、1987各种改良的Maze手术1998外科治疗房颤手段的发展隔离手术（Atrial Isolation Procedures）房室阻滞术 左房隔离手术 回廊手术 右房隔离术 PV隔离和心房切割术（PV IsolationAtrial Ablation Procedures） 迷宫手术I 改良迷宫手术（II、III、IV） Radial Maze Cox Mini-maze 外科治疗房颤的经典方法是Cox-maze手术（切和缝） 在这个过程中，左右心房肌肉通过无数外科切口和随后 的缝合被隔离成多个电绝缘的区域 缺点 进行迷宫手术的病人数量很少 对心脏进行大规模的破坏 操作复杂，手术时间很长 手术

4、并发症发生率相对较高 其它新型的手术能源（代替切/缝） 绝大多数的能量源都是通过热能来进行消融的 射频（ Radiofrequency ） 微波（ Microwave ） 高密度聚焦超声（ HIFU） 激光（ Laser ） 冷冻（ Cryothermy） 更有效的新型能源？ 共同特点： 均基于迷宫手术原理将肺静脉从左心房隔离；同时 实施损伤线操作，阻断已有的折返环路，消除折返波形成所需 的心房基质 简单性和安全性：这些方法的侵入性伤害明显少于迷宫 手术，操作简便，外科消融过程持续时间在15-25分钟之内，因 此整个手术仅仅延长很短的时间。降低了流血和低心搏量综合 症的风险 有效性： 总体成功

5、率7090目前的外科手术消融系统一览Currently Available Surgical Ablation Systems1. 射频消融（Radiofrequency ）双极射频消融系统：将能量集中于双极之间，操作更为简便、快捷，有效，不到10秒即刻基本完成一道消融线 目前的双极射频装置有着不同的阻抗感应装置，根据组织阻抗的变化来精确判定消融的透壁性双极射频消融系统：双极干式射频消融（Atricure TM ）2. 微波技术消融 Microwave (Flex microwave ablation system)FLEX 2 用于停跳手术中的心内膜消融 探头 2.5cm 手柄 15 cm

6、电缆 183cmFLEX 4探头可变形 用于心内膜或心外膜消融 用于停跳或非停跳手术 探头 4cm 手柄 15 cm 电缆 183cmFLEX 1010 cm 可变形的消融区 用于心外膜消融 用于微创外科手术3. 3. 冷冻消融冷冻消融 Cryoablation/ CryothermyCryoablation/ Cryothermy 冷冻消融在心律失常的外科治 疗中应用历史最悠久早期即在Cox-Maze手术中起着 重要的作用,典型用途是在三尖瓣 和二尖瓣环处进行点状消融（ Spot Lesions）,罕有导致冠状动 脉狭窄的报道 也有研究应用冷冻能量完成整个手术消融径线 (Cryo-Maze)

7、 Baek, M.-JBaek, M.-J；Interact CardioVaInteract CardioVa 在目前所有的能量源中，只有冷冻能量得到FDA的批准，应 用于所有心律失常的治疗（不仅仅是房颤） 能够较好保存心房肌组织结构 能够较好保存心内膜的光滑性 在介入治疗时病人的疼痛较轻 目前在心脏直视手术中经常做为心房消融径线的补充消融CryoCaths SurgiFrost (SurgiFrost 7 / 10)Cryocath Technologies Inc. the CryoCor Cardiac Cryoablation SystemCryocor Inc.4. 4. 激光消融

8、激光消融 LaserLaserEdwards Optiwave 980Cardiac Laser Ablation System5. 5. 高密度聚焦超声（高密度聚焦超声（HIFUHIFU）能量形式心内 膜消 融心外 膜消 融不停 跳消 融微创消 融消融速 度透壁性 的判定对心外 膜脂肪 垫的穿 透性单极射频慢双极射频快微波慢冷冻慢激光慢HIFU快表：不同能量源消融的特性比较第二部分：目前外科手术治疗房颤的重要理念及建议一、外科手术治疗房颤的适应症最广，适应于所有类型的房颤！外科手术治疗器质性房颤导管介入治疗非器质性房颤外科微创手术治疗 非器质性房颤非药物治疗房颤的格局发展1. 合并需同期手术

9、治疗的器质性心脏疾患二尖瓣手术 （33-64%） 主动脉瓣手术 （11-21%）CABG手术 （5-14%）先心病（ASD等） 任何类型的AF2. 巨大左房65mm的病人3. 心脏血栓的病人4. 导管消融失败的病人5. 存在不能耐受的症状并严重影响生活质量的患者 任何类型的AFTakashi Nitta. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2005; 11: 1548 6. 阵发性/孤立性AF（年龄不限，无器质性心肺疾患）* 药物治疗的病人对治疗的依从性差对药物的治疗无效药物副作用大或出现并发症* 导管消融失败的病人微创心脏外科手术消融！ Cox-Maze III是外科治疗

10、房颤的金标准 消融线必须达到相互连续和完全透壁才能达到阻断传导通 路的目的 不连续和未能透壁的消融径线将会导致房颤的复发，或者 形成潜在的房扑等心律失常 双极射频系统通过测量组织的阻抗变化，从而能够保证消 融径线的透壁性 心内膜冷冻消融也能保证消融径线的透壁性：直视下可见 心外膜的冰晶形成二、外科消融线的连续性和透壁性 单极射频，超声，和心外膜冷冻消融则无法保证消融径线的透壁性 以肺静脉前庭的隔离消融为例，该区域的异位电冲动可以穿越不连续/不透壁环形消融径线上的裂隙，导致治疗的失败 术中的电生理标测对于评价消融线对于电传导的阻断程度是非常有必要的三、外科手术消融径线的研究 （一） 双房MAZE

11、手术1. COX-MAZE III手术2. Modified Cox Mini-maze手术 （二）单纯左房Maze手术图示：COX-MAZE III 完整手术路径（后面观）：左房:4个肺静脉口被单个环形切口隔离，并向左心耳及二尖瓣 环做两条线形切口1. COX-maze III 手术手术疗效观察: James Cox: 最大的迷宫手术组 346例患者 手术死亡率2%， 围术期房颤发生率38% 99的房颤治愈率， 98%的右房恢复传输功能，93%的左房恢复传输功能 仅2%需要长期抗心律失常药物治疗射频 Cox-maze III手术：我们的径线技术改良: 1. 左房：改良的左房顶部 + 冠状窦部

12、消融2. 内、外膜联合消融3. 部分去迷走神经化消融对于永久性房颤的手术消融理念来讲，针对关键性解剖及电生理部位的处理是简化传统Cox-maze III手术路线的原则与基础J.Cox J Thorac Cardiovasc Surg, 2003 肺静脉左房顶左心耳左房峡部左房冠状窦部： 在消融和隔离左房关键部位的同时，打断左、右房之间的可能 电传导通路？2.单纯左房消融手术* 肺静脉左房顶左心耳左房峡部左房冠状窦部+ 右房峡部消融3. 改良射频 COX Mini-maze 手术四、评价与发展外科房颤消融手术的原则1任何治疗心律失常手术对于病人的最终影响依赖于其安全性 和有效性2从实际的观点出发

13、，手术的复杂性对于许多医生能否接受来 讲，是更为重要的3因此一种房颤消融手术是否能够广泛开展，取决于3个相互 作用的因素复杂性 (complexity) 可采用性 (Adoptability)有效性 (Efficacy)J Thorac Cardiovasc Surg 2003;126图示：一种术式的可采用性与其复杂性呈反比:复杂性越高，可采用性越低 复杂性、可采用性是两个相互影响的因素 这样的多因素分析对于持续性/永久性房颤的手术治 疗来讲有着特别重要的意义： Maze III手术有效性9899%，手术死亡率1% 复杂性 9.5分 可采用性仅 0.5分图示： Maze III手术基本上可以治

14、愈所有的房颤患者，但是由 于过于复杂，很少有外科医生愿意采用该方法，因此直接从中 获益的患者数目极少 应用同样的理念对目前的房颤治疗手段进行评估：肺静脉隔离心房线性消融手术有效性降低(80%)复杂性也明显降低：4分故可采用性上升：6分图示：采用目前各种能量源的肺静脉隔离心房线性消融治疗 方法，虽然有效性有所降低，但复杂性也明显降低，故其图示 黄色面积、即获益患者数目较Maze III手术 (切/缝) 明显上升PVI + LA Ablation第三部分：外科消融手术中的部分去迷走神经化 治疗目前的消融手术治疗AF均集中于如何合理地改良心房组织，以消除异常电活动的存在及传导但是针对心脏自主神经的消

15、融治疗亦可以达到治疗AF的目的，同时对心肌组织的损伤甚微Scherlag. Current Opinion In Cardiology. 2006；21(1)在外科消融手术中作为附加的治疗操作心外膜自主神经节（Automatic Ganglionic Plexi, GPs）：主要分布于心外膜，且呈非均匀性分布以肺静脉和心房的交界处分布最为密集房室沟区域Marshall韧带走行的区域双房外膜的脂肪垫区域 RSPVRIPVSVCIVCWaterstons GrooveRALA右侧心外膜GPs分布示意图：左侧心外膜GPs分布示意图：Pulmonary ArteryLSPVLIPVLA AppendageLVLAAV GrooveMarshall TractRIPVAnterior Right GPInferior Right GPRSPVVagal Response to High Frequency Stimulation右侧心外膜GPs分布的实体观：具体的部分去迷走神经化治疗操作：1. 肺静脉前庭的射频消融2. Marshall 韧带的切断3. 心外膜脂肪垫的局部射频消融R.WolfMarshall韧带的切断与局部GPs消融孟旭第四部分：新型微创外科