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1、心血管介入治疗新技术李拥军 河北医科大学第二医院心内科内容提要 新型药物支架 经导管主动脉瓣置换术 左心耳封堵术 经皮肾动脉交感神经消融术4 年Cohort A Device生物可吸收支架的临床需求血管结结构的支撑只是暂时暂时 的需要*VisionPotential Benefits理念愿景可能的好处不在体内留下支架，改善患者长长期的临临床结结果I1l 使血管恢复至更加天然的状态态，恢复收缩缩舒张张功能l 消除慢性血管刺激及炎症的来源 l 对对未来可能的血管治疗选择疗选择 没有任何限制l 缩缩短DAPT的治疗时长疗时长2l 允许进许进 行无创创影像学检查检查 (CCTA)l 提高患者生存质质量
2、生物可吸收支架动物体内的降解过程1 Month6 Months12 Months18 Months典型猪冠脉组织学图片2 years 重量降低数据提示，术术后2-3年支架材料的重量下降100% 尽管2年的物质损质损 失数据表明，BVS已几乎完全吸收，节节杆的轮轮廓还还存在 节节杆周边边区域无炎症反应应生物可吸收支架的长长期反应应Alcian Blue Stain: Proteoglycan3 years猪冠脉组织组织学图图片, 2x 3 年后：节节杆完全由细细胞组织组织 取代4 年Cohort A Device 4 年后：已看不出节节杆的痕迹晚期管腔增大 患者血管晚期管腔增大，TLR减低ABS
3、ORB Cohort BSerial Analysis*ABSORB Cohort AUnpaired Analysis*N = 25N = 25N = 18管腔面积6.53 mm26.36 mm26.85 mm2N = 33N = 33N = 33Scaffold Area 1.7%管腔面积 7.2%Late Loss = 0.19 mm管腔面积 6.04 mm25.19 mm25.46 mm2Scaffold Area 11.8%管腔面积 10.85%Late Loss = 0.43 mm术后即刻6 个月2 年7ABSORB A研究前瞻性、开放性、单组研究。30例患者在4家中心入选器械尺寸
4、：3.0 x 12 mm治疗：单个原发性病变临床和成像终点的描述性分析随访时间 表：主要研究人员：Patrick Serruys, John OrmistonQCA, OCT, IVUS, VHMSCT随访6个月12个月18个月24个月36个月48个月60个月基线临临床床EuropeEuropeNew ZealandNew Zealand8在6个月到5年之间没有新的MACE 长达5年内未出现血栓非分层6个月 30例患者12个月 29 例患者 *3 年 29 例患者*5 年 29 例患者*心源性死亡 n (%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)MI n (%
5、) Q-波 MI 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%) 0 (0.0%)非 Q-波 MI1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)* 缺血性 TLR n (%)PCI 0 (0.0%) 0 (0.0%)0 (0.0%) 0 (0.0%)CABG 0 (0.0%)0 (0.0%)0 (0.0%) 0 (0.0%)分层 MACE n (%)1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)*分层 TLF n (%)1 (3.3%)*1 (3.4%)*1 (3.4%)* 1 (3.4%)*9ABSORB B研究前瞻性、开放性、单组研
6、究。 101例患者在2家中心入选 器械尺寸：3.0 x 18 mm 治疗：最多2个原发性病变 临床和成像终点的描述性分析 随访时间 表：主要研究人员：John Ormiston, Patrick Serruys基线 6个月 12个月 18个月 24个月 36个月 48个月 60个月B1组(n = 45)MSCT跟踪临临床床 B2组(n = 56)欧洲欧洲新西新西兰兰澳大利澳大利亚亚10ABSORB B研究 无支架血栓形成非分层层心源性死亡 (%)心肌梗死 n (%) Q-波 MI 非Q-波MI缺血引起的TLR n (%) PCI CABG分层层MACE n (%)30天6个月 n = 101n
7、 = 1010000 2(2.0)3(3.0)2 (2.0)3 (3.0)2 (2.0)0 2 (2.0)0 002 (2.0)5 (5.0)MACE：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR TVF：心源性死亡、MI、缺血引起的TLR、缺血引起的TVR12个月 n = 10103(3.0)3 (3.0)07 (6.9)04 (4.0) 4 (4.0)24个月 n = 100*03(3.0)3 (3.0)09 (9.0)分层层TVF n (%)2 (2.0)5 (5.0)7 (6.9)9 (9.0)06 (6.0) 6 (6.0)*1例患者错过错过 了2年随访访分层层TLF n (%)5 (5.0)
8、7 (6.9)9 (9.0)2 (2.0)可吸收支架: PCI手术的第四次革命1977球囊扩张 (PTCA)金属裸支架 (BMS)冠脉药物洗脱 支架 (DES)Absorb 全生物可吸收 血管支架(BVS)197719882001今天术后即刻完全吸收 后首次手术术, 年轻轻患者*当术术后无创检查创检查 可能对对患者有益 时时有再次接受介入治疗风险疗风险 的患者有金属过过敏的患者生物可吸收支架的优势优势l 无创影像学检查 如（CCTA ）可用于期或晚期BVS患者随 访l 年轻患者可能将来会需要行介入手术，永久植入物会阻碍或使手 术变 得更加复杂l 生物可吸收支架将为未来的介入手术保留更多的治疗选
9、择l 大约有8.6%的人有镍合金过敏 1，从支架中释放的镍和钼所 致过敏反应可能是触发支架内 再狭窄的机制之一2经导管主动脉瓣膜置入术 （Transcatheter aortic valve implantation, TAVI）April 16, 2002，首例报报道主动脉瓣狭窄的治疗策略症状性重度AS重度/症状性中度AS同时行CABG、主动 脉或其它瓣膜手术无症状重度AS运动试验出现低血压反应无症状极重度AS（AVA40mmHg，或最大流速4m/s）治疗指征主要并发症外科AVRTAVI死亡率（3%）卒中（2%）重度、症状性、钙化性三叶AS解剖适合TAVR预期寿命12个月，外科手术风险30天
10、 死亡率50%及其他因素：虚弱、放射治 疗史、主动脉瓷化、严重肝肺疾病死亡率（3%-5%）卒中（6%-7%）路径并发症（17%）起搏器 2%-9%（Sapien） 19%-43%（CoreValve）TAVI器械 的发展23mm 26mm 31mmCribier-Edwards Edwards Sapien 始于2002年，已经30000例Medtronic CoreValve 始于2004年，已经20000例New Novaflex (18F/19F)Edwards eSheath: 16Fr for 23mm18Fr for 26mm 23mm 26mm 29mmEdwards Sapie
11、n：经股动脉和心尖路径TransfemoralTransapicalMedtronic CoreValve：股动脉锁骨下动脉直接主动脉路径NEJM 2010; 363:1597-1607评价：高危AVR 总共筛选3105例患者High riskInoperable评价经股动脉路径评价经股动脉路径是否是否经股动脉路径 （TF ）经心尖路径 （TA ）1:1随机分组1:1随机分组1:1随机分组TF-TAVIAVRTA-TAVIAVRTF-TAVI标准治疗主要终点：1年全因全因死亡率 （非劣效）主要终点：1年全因全因死亡率 共同终点：全因死亡率及再次入院N=104N=179N=179N=103N=2
12、48N=244VSVSVSN=358N=699Not in studyN=1057PARTNER 研究设计队列A队列B症状性主动脉瓣狭窄NEJM 2010; 363:1597-1607TAVI明显改善无法AVR患者预后NEJM 2010; 363:1597-1607手术高危的AS患者 TVAI和AVR疗效相当NEJM 2010; 363:1597-1607患者入选标准 钙化性钙化性ASAS超声标准（超声标准（AVAAVA基础值要求为术前基础值要求为术前4545天天 内测得）内测得） 1 1名介入医生和名介入医生和2 2名经验丰富的心胸外科医生同意名经验丰富的心胸外科医生同意 患者症状确定来自于
13、患者症状确定来自于ASAS，而非源于合并的其他疾，而非源于合并的其他疾 病，且病，且NYHANYHA分级分级 IIII级级-瓣口面积40mmHg，或-最大流速4m/s2012 ACCF/AATS/SCAI/STS Expert Consensus Document on Transcatheter Aortic Valve Replacement1.30天的AMI（WHO定义） 2.主动脉瓣为单瓣或二瓣，或非钙化性 3.混合型主动脉病变（AS+AR3+） 4.筛查期30天内血流动力学或呼吸功能 不稳定 5.任何原因需外科急救 6.伴或不伴梗阻的肥厚型心肌病 7.LVEF25mm12.MRI证实
14、6个月内的CVA或 TIA13.肾功能不全（CR3mg/dl） 或需透析的终末期肾病14.预期寿命0.05)Watchman降低卒中相对风险29%(P0.05)Lancet 2009: 534PROTECT AF 研究：成功植入者的比较较Lancet 2009: 534Watchman封堵器置入术后5 年JACC 2010 Vol. 55: 24PREVAIL研究华法林组138例，Watchman 269例，所有患者均有抗凝指征随访18个月，一级终点：卒中、体循环栓塞和死亡左心耳封堵组一级终点发生率为6.4%华法林抗凝组一级终点发生率为6.3%J Am Coll Cardiol 2014;64
15、:112左心耳封堵术的安全性进一步提高J Am Coll Cardiol 2014;64:112PREVAIL研究AMPLATZER Cardiac Plug左心耳封堵器52名抗凝治疗禁忌症的非瓣膜病房颤患者 98.1%的患者成功接受了左心耳封堵术 器械栓塞发生率1.9% 心包积液发生率1.9% 平均随访20个月J Am Coll Cardiol 2013;62:96AMPLATZER Cardiac Plug左心耳封堵降低卒中率J Am Coll Cardiol 2013;62:96肾动脉交感神经消融术SIMPLICITY HTN-1研究45名顽固性高血压患者 1名术中出血肾动脉夹层 随访1
16、2个月 消融可显著降低血压Lancet 2009; 373: 127581SIMPLICITY HTN-2多中心前瞻性随机对照研究 106名难治性高血压病患者随机分到手术组和药物治疗组 比较6个月后两组间血压下降值Lancet 2010; 376: 190309肾交感消融显著降低血压SIMPLICITY HTN-2Lancet 2010; 376: 190309Lancet 2010; 376: 190309SIMPLICITY HTN-2大部分患者收缩压下降超过10mmHgSIMPLICITY HTN-3多中心前瞻性随机对照研究 525名难治性高血压病患者，2:1随机分到手术组和假手术组 假手术组只进行肾动脉造影 比较6个月后两组间血压下降值N Engl J Med 2014;370:
