非静脉曲张消化道出血

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1、非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 诊治进展诊治进展非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血( (NVUGIB)NVUGIB) 流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素消化性溃疡消化性溃疡幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（HPHP）感染感染NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等抗凝药和糖皮质激素等 治疗治疗复苏：输血复苏：输血药物：药物：PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP，NSAIDsNSAIDs内镜内镜流行病学流行病学 近近1010余年明显下降，余年明显下降，UGIBUGIB欧美的人群发病率约欧美的人群发病率

2、约37 37 170/100,000 170/100,000 （其中静脉曲张出血占（其中静脉曲张出血占5%-15%5%-15%） 死亡率介于死亡率介于3.5%10%3.5%10% 欧洲消化性溃疡出血约欧洲消化性溃疡出血约19.45719.457/100,000/100,000/年年 男性女性，患病年龄上升，男性女性，患病年龄上升，6565岁岁 中国：男性女性，患病年龄上升，约中国：男性女性，患病年龄上升，约5050岁岁我院内镜中心我院内镜中心UGIBUGIB检出率检出率5.31%5.31%，死亡率，死亡率3.3%3.3%非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 ( (NVUGIB)NVUG

3、IB) 流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素消化性溃疡消化性溃疡幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（HPHP）感染感染NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等抗凝药和糖皮质激素等 治疗治疗复苏：输血复苏：输血药物：药物：PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP，NSAIDsNSAIDs内镜内镜NVUGIB NVUGIB 病因分析病因分析 消化性溃疡出血消化性溃疡出血 2050%2050%胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂 815%815%食管炎食管炎 515%515%Mallory-Weiss Mallory-Weiss 815% 81

4、5% 血管畸形血管畸形 5%5%恶性肿瘤及其他恶性肿瘤及其他 Boonpongmanee S, Gastrointest Endosc 2004;59:788-94 Laine L，Clin Gastroenterol Hepatol 2009;7:33-47变量变量1996-19971996-19972011-20122011-2012 p p消化性溃疡消化性溃疡605(65.19)605(65.19)575(52.66)575(52.66)32.46732.4670.0010.001十二指肠溃疡十二指肠溃疡444(47.84)444(47.84)348(31.87)348(31.87)53

5、.72453.7240.0010.001胃溃疡胃溃疡77(8.30)77(8.30)103(9.43)103(9.43)0.7960.7960.3720.372吻合口溃疡吻合口溃疡21(2.26)21(2.26)30(2.75)30(2.75)0.4780.4780.4890.489复合性溃疡复合性溃疡63(6.79)63(6.79)94(8.61)94(8.61)2.3162.3160.1280.128恶性肿瘤恶性肿瘤65(7.00)65(7.00)101(9.25)101(9.25)3.3523.3520.0670.067多种病变并存多种病变并存22(2.37)22(2.37)10(0.9

6、2)10(0.92)6.8126.8120.0090.009糜烂性胃炎糜烂性胃炎40(4.31)40(4.31)40(3.66)40(3.66)0.5530.5530.4570.457医源性医源性0 0（0.000.00）2525（2.292.29）21.51221.5120.0010.001十二指肠球炎十二指肠球炎31(3.34)31(3.34)23(2.11)23(2.11)2.9382.9380.0870.087食管炎食管炎18(1.94)18(1.94)20(1.83)20(1.83)0.0320.0320.8580.858 Mallory-WeissMallory-Weiss综合征综

7、合征4(0.43)4(0.43)26(2.38)26(2.38)13.03713.0370.0010.001其他少见病变其他少见病变0(0.00)0(0.00)11(1.01)11(1.01)9.3999.3990.0020.002血管畸形血管畸形4(0.43)4(0.43)7(0.64)7(0.64)0.4080.4080.5230.523门脉高压性胃病门脉高压性胃病4(0.43)4(0.43)3(0.27)3(0.27)0.0470.0470.8290.829不明原因不明原因76(8.19)76(8.19)87(7.97)87(7.97)0.0340.0340.8550.855 合计合计9

8、28928（100)100)10921092（100100）UGIB 15UGIB 15年病人病因构成及比较年病人病因构成及比较溃疡溃疡出血性胃炎出血性胃炎食管炎食管炎贲门撕裂贲门撕裂门脉高压性胃病门脉高压性胃病胃底杜氏溃疡胃底杜氏溃疡毛细血管扩张症毛细血管扩张症间质瘤间质瘤过敏性紫癜过敏性紫癜活检后出血活检后出血 胆管出血胆管出血 胰腺出血胰腺出血WhippleWhipple术后胆肠吻合口出血术后胆肠吻合口出血ERCPERCP术后出血术后出血非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 ( (NVUGIB)NVUGIB) 流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的

9、主要风险因素相关的主要风险因素消化性溃疡消化性溃疡幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（HPHP）感染感染NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等抗凝药和糖皮质激素等 治疗治疗复苏：输血复苏：输血药物：药物：PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP ，NSAIDsNSAIDs 内镜内镜与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素消化性溃疡消化性溃疡（PUPU）与与HPHPPUPU：一旦第一次并发出血，未规范治疗时约一旦第一次并发出血，未规范治疗时约1/31/3病人在病人在 随后的随后的1-21-2年会再次出血，年会再次出血，1 10 0年有年有404050%50%可能再出血可

10、能再出血维持抑酸能治疗和预防溃疡出血和再出血维持抑酸能治疗和预防溃疡出血和再出血 Khuroo MS, J Gastroenterol Hepatol 2005;20(1):11-25. PU PU与与HPHP： HPHP是是PUPU的重要或主要病因的重要或主要病因DUDU中中HPHP检出率检出率90-100%90-100%，GUGU中中HPHP检出率检出率70-90%70-90%有效根除有效根除HPHP能治疗和预防消化性溃疡出血以及再出血能治疗和预防消化性溃疡出血以及再出血Marshall BJ. Am J Gastroenterol. 1994 ;89(8 Suppl) : S116-Ma

11、rshall BJ. Am J Gastroenterol. 1994 ;89(8 Suppl) : S116- 128.128.与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素 NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等增加消化道出血风险已是共识抗凝药和糖皮质激素等增加消化道出血风险已是共识 种类：阿斯匹林、种类：阿斯匹林、nsNSAIDsnsNSAIDs、选择性、选择性COX-2COX-2抑制剂、抗凝剂抑制剂、抗凝剂、醛固酮拮抗剂、糖皮质激素、选择性、醛固酮拮抗剂、糖皮质激素、选择性5-5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIsSSRIs）等等 大剂量阿斯匹林

12、并不能更加有效地预防心脑血管意外，近年来大剂量阿斯匹林并不能更加有效地预防心脑血管意外，近年来提倡使用低剂量阿斯匹林提倡使用低剂量阿斯匹林 服用服用NSAIDNSAID和阿斯匹林人群中和阿斯匹林人群中1530%1530%可出现可出现PUPU，出血危险性，出血危险性增加增加4646倍倍 HPHP感染增加感染增加NSAIDNSAID和阿斯匹林相关消化性溃疡并发症的机会和阿斯匹林相关消化性溃疡并发症的机会与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素 我院前瞻性研究我院前瞻性研究518518例例UGIBUGIB发现这些药物服用率为发现这些药物服用率为37.5%37.5%（194/5

13、18194/518） NSAIDNSAID与不同药物联用的与不同药物联用的UGIBUGIB风险风险a.a.单用单用nsNSAIDsnsNSAIDs、阿斯匹林和、阿斯匹林和COX-2COX-2抑制剂抑制剂 IRRIRR分别为分别为4.34.3、3.13.1和和2.92.9b.b.nsNSAIDsnsNSAIDs+ +糖皮质激素糖皮质激素 IRR =12.8IRR =12.8， nsNSAIDs nsNSAIDs + +醛固酮拮醛固酮拮抗剂抗剂 IRR =11.0IRR =11.0c.c.nsNSAIDs nsNSAIDs 、COXCOX-2-2、阿斯匹林、阿斯匹林+ +抗凝剂抗凝剂 风险为风险为

14、2.42.4、0.10.1、1.91.9d.d.nsNSAIDs nsNSAIDs 、COXCOX-2-2、阿斯匹林、阿斯匹林+ + SSRISSRI, ,风险为风险为1.61.6、1.91.9、0.50.5Masclee GM. Gastroenterology 2014 ;147(4) : 784-792.Masclee GM. Gastroenterology 2014 ;147(4) : 784-792.非静脉曲张上消化道出血非静脉曲张上消化道出血 ( (NVUGIB)NVUGIB) 流行病学流行病学 病因分析病因分析 与与NVUGIBNVUGIB相关的主要风险因素相关的主要风险因素消

15、化性溃疡消化性溃疡幽门螺旋杆菌幽门螺旋杆菌（HPHP）感染感染NSAIDsNSAIDs、抗凝药和糖皮质激素等抗凝药和糖皮质激素等 治疗治疗复苏：输血复苏：输血药物：药物：PPIsPPIs，有效根除，有效根除HPHP，NSAIDsNSAIDs 内镜内镜治治 疗疗复苏阶段治疗复苏阶段治疗 输血输血 我们前瞻性研究发现输血增加再出血率和死亡率我们前瞻性研究发现输血增加再出血率和死亡率 (OR=3.7(OR=3.7，3.8)3.8)输血指南：输血指南：限制性输血：限制性输血：Hb Hb 低于低于70g/L70g/L输血总量为控制输血总量为控制Hb 7090g/LHb 7090g/L意义：与自由输血相比意义：与自由输血相比(Hb (Hb 低于低于90g/L)90g