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1、 国家基本药物临床应用急诊及危重症主要内容n猝死和心肺复苏n高血压危象n急性左心衰竭n休克n糖尿病急性并发症n急性中毒n其他猝死和心肺复苏n猝死是指外表健康或非预期死亡的人在 外因或无外因的作用下突然或意外发生 的非暴力死亡。（回顾性诊断，时间1h 内）n心肺术复苏是指针对呼吸、心跳停止所 采取的抢救措施（C-A-B-D等）。（2010指南 ）体现“尽可能减少中断”的理念非专业施救者的成人心肺复苏主要问题及更改总结n不再强调装置、药物和其他操作（CPR心肺复苏术n设备和阿托品、血管加压素、钙剂、碳酸 氢钠、利多卡因等药物使用不再是重点） 。n2010新的用药方案：不再建议在治疗无脉 性心电活动
2、/心搏停止时常规性地使用阿托 品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停 流程中去掉。高级心血管生命支持高级心血管生命支持n在未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速（有脉搏）的早期处理中，建议 使用腺苷，因为它对于治疗和诊断都有帮助。n必须注意，腺苷不得用于非规则宽 QRS 波群 心动过速，因为它会导致心律变成室颤。n腺苷是一种遍布人体细胞的内源性核苷，可直接进入心肌经磷酸化生成腺苷酸，参与心肌能 量代谢，同时还参与扩张 冠脉血管，增加血流量。腺苷对心血管系统和肌体的许多其它系 统 及组织均有生理作用。腺苷是用于合成三磷酸腺苷（ATP）、腺 嘌呤、腺苷酸、阿糖腺苷的重要中间体。 心
3、血管急救指南强烈推荐（I,A）n对短阵室颤（VF of short duration)应 迅速除颤。n对疑似阿片类使用过量、未出现心脏停搏 的患者，在给予纳洛酮后进行辅助通气。心血管急救指南强烈推荐（I. A ）n急性冠脉综合征（ACS）：n对ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者， 在抵达后30分钟内给予纤溶治疗或90分 钟内给予经皮冠脉介入治疗（PCI）n对无严重合并症、并有宜于PCI的冠脉损 伤和临床事件风险升高的非ST段抬高急 性冠脉综合征（NST-ACS）患者，应早 期给予PCI。心血管急救指南强烈推荐（I.A）n对所有疑似ACS的患者，应尽早给予阿司 匹林n在ACS发生后第1个24小
4、时内给予口服受 体阻滞剂、一种血管紧张 素转换 酶抑制 剂（ACEI，除非有禁忌症）和一种他汀 类药 物。强烈不推荐（,A）的建议n对心脏停搏者，不推荐常规使用硫酸镁， 除非有尖端扭转型室速（Tdp）n对疑似心肌梗死或心脏骤停的患者，不推 荐常规预防性使用利多卡因或其他抗心律 失常药物n对无可疑肺栓塞的心脏停搏患者，不推荐 常规使用纤溶剂高血压危象n定义：包括高血压急症和高血压亚急症n高血压急症：血压明显升高 180/120mmHg，伴有靶器官损害如高血 压脑病、心肌梗死、不稳定心绞痛、肺水 肿、子痫、中风、致命性动脉出血或主动 脉夹层，可危及生命需及早进行治疗。高血压危象n高血压亚急症：指血
5、压显著升高，但不伴 有靶器官损害。n症状及体征包括血压急剧升高及靶器官损 伤的表现（心、脑、肾、眼底）。n心血管系统：出现急性心力衰竭或急性心 肌缺血的症状和体征，如发绀、呼吸困难 、肺部啰音、缺血性胸痛、心率加快、心 脏扩大等。诊断要点n中枢神经系统：n头痛、头昏或眩晕、呕心、呕吐、平衡 失调、视力障碍、抽搐、意识模糊、嗜 睡或昏迷等。n自主神经功能失调症状：如异常兴奋、 发热、出汗、口干、皮肤潮红（或面色 苍白）、手足震颤等；神经系统定位体 征（中风）。诊断要点n肾脏：少尿、无尿、蛋白尿、管型尿、 血肌酐和尿素氮增高。n眼底：出现三度以上眼底改变（渗出、 出血、视盘水肿）。n辅助检查：头颅
6、CT、心电图、实验室检 查等可发现靶器官受损的表现。药物治疗n治疗原则：快速降低血压，保护靶器官， 治疗并发症n快速降压：硝普钠：以50mg/500ml，10-25ug/min 的速度静滴，根据治疗反应以0.5ug/kg递 增，常用剂量每分钟3ug/kg，极量为每分 钟10ug/kg。药物治疗n硝酸甘油： 以5-10ug/min开始，10min调 整1次，每次增加5-10ug/min。n降压速度不要太快，伴有器官功能损害患 者，注意累及器官功能的评价。n心电监测，条件受限时应及时转上级医院n过渡到口服降压药n治疗靶器官功能损害急性左心衰n定义：由于心脏病变引起心排血量显著、急骤 降低导致组织器
7、官灌注不足和急性淤血综合征 。急性左心衰主要表现为急性肺水肿。n诊断要点：n症状体征：突发严重呼吸困难，端坐呼吸、面 色灰白、发绀、大汗、烦躁，咳嗽、可粉红色 泡沫痰。极重者因脑缺氧致神志模糊。血压可 一过性升高。急性左心衰n满肺湿罗音和哮鸣音，舒张早期奔马律等 。n辅助检查：n心脏B 超n血浆脑钠素（BNP）n胸片治疗n原则：去除诱因，治疗原发病，降低心 脏前后负荷。n一般措施：体位、吸氧n血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠n利尿：呋塞米20-40mg iv，4h可重复一 次治 疗n正性肌力药物：n多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰n静脉注射氨茶碱n诱因和基本病因治疗注意事项n洋地黄药物对AMI患者在24
8、h内不宜用。 禁用于二尖瓣狭窄伴窦性心律者。n应用利尿剂时尤其注意低血钾。n急性呼吸困难的鉴别诊断；急性肺水肿并 存的心源性休克与其他原因休克的鉴别。n心电及血流动力学监测。系指各种致病因素作用引起有效循环 血容量急剧减少，导致器官和组织微循 环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢 紊乱和器官功能受损的综合征休克恶化是一个从组织灌注不足发展为 多器官功能障碍至衰竭的病理过程休 克休克的分类休 克 病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类 神经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克 血流梗阻性休克血流梗阻性休克心源性休克心
9、源性休克 分布性休克分布性休克 低血容量性休克低血容量性休克 低血容量性休克n概念：是指各种原因引起的循环容量丢 失而导致的有效循环血量与心排血量减 少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功 能受损的病理生理过程。n分出血性和非出血性。低血容量性休克n主要死因是组织低灌注以及大出血、感染 和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障 碍综合征（MODS）。n创伤失血是低血容量性休克最常见的原因 ，死亡人数占创伤总死亡数的10%-40%。休克-血流动力学分类及处理n分布性休克：nSepsis shock 早期识别、早期使用广谱抗生素、 快速补液（晶体）nAnaphylactic shock 病生：HIS-快速
10、广泛血管扩 张-低血压、毛细血管通透性增加；气道收缩（ 血管性水肿）；荨麻疹、支气管痉挛。处理：开 放气道，包括气管插管；快速补液（晶体）；静 脉肾上腺素；吸入激动剂、抗组胺药；静脉糖 皮质激素。休克-血流动力学分类及处理nNeurogenic shock 脊髓、脑损伤-低血压 没有心动过速或皮肤血管收缩。处理： 头低脚高位；静脉内多巴胺或多巴酚丁 胺。休克-血流动力学分类n血流梗阻性休克：n心包填塞：抽液n肺栓塞：取栓、溶栓n张力性气胸：胸腔闭式引流n心脏肿瘤：手术休克-血流动力学分类n心源性休克：一般表现+颈静脉怒张、心脏奔马 律、肺水肿。诊断：SBp90mmHg,30min,且 有组织低
11、灌注证据。n病因：AMI、限制性心肌病、主动脉瓣狭窄、心 肌炎、心内膜炎、恶性高血压、低钙、低磷、 阻滞剂或CCB过量等。处理：治疗潜在（可能） 原因、早期诊断、防止进一步缺血；静脉补液、 血管加压药物、血管扩张药物、镇痛药物、磷酸 二酯酶抑制剂、利尿、利钠肽。诊断要点n有休克的病因n意识障碍n脉搏100次/分或不能触及n四肢湿冷、再充盈时间2S、皮肤花斑、黏膜 苍白/发绀、尿量每小时0.5ml/kgn收缩压90mmHgn脉压30mmHgn原高血压者收缩压较基础水平下降30%n凡符合1、2、3、4中的两项和5、6、7中的一 项者，即可诊断。氧代谢与组织灌注指标n血乳酸n碱缺失n每搏量（SV）n
12、心排量（CO）n氧输送（DO2）n胃粘膜CO2张力n混合静脉血血氧饱和度（SvO2）低血容量性休克的治疗n治疗原则：积极纠正休克，治疗原发病。n补充血容量：补液、血液制品n血管活性药：多巴胺、去甲肾n纠正酸中毒及电解质紊乱n病因治疗n器官功能支持治疗n注意事项：与其它原因休克鉴别；有条件进行 血流动力学监测。感染性休克治疗n纠正酸中毒n糖皮质激素n强心药n器官功能保护与支持n注意事项：抗菌药物应用前送血培养糖尿病酮症酸中毒n糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分 解加速，大量脂肪酸在肝脏经氧化产生 大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸、丙酮） ，当超过肝外组织的氧化能力时，血、 尿酮体升高（统称酮症）并代谢
13、性酸中 毒。诊 断n对于昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，均应考 虑酮症酸中毒可能，特别是原因不明的意识障碍 、呼气有酮味、血压低而尿量仍多者。n既往有或无糖尿病病史n有多尿、烦渴多饮和乏力，随后出现食欲减退、 恶心、呕吐，常伴头痛、嗜睡、呼吸深快等。进 一步发展出现严重失水表现，甚至血压下降、昏 迷。诊 断n实验室检查：尿糖、尿酮体强阳性，血 糖、血酮体升高，CO2结合力降低，PH 7.35治 疗n输液：补液量按原体重的10%估计。一般 头2h补0.9%NaCl 1000-2000ml，4-6h输 入总量的1/3。先快后慢。n胰岛素治疗（0.1u/h/kg），当血糖 250mg/dl，可改用5
14、%GS+RI治疗。n纠正酸碱平衡失调（pH 7.0-7.1时补碱 ）治 疗n处理诱发病和防治并发症n注意：补液速度、低钾、低血糖、心肺功 能、心律失常。糖尿病高渗性昏迷n临床特点：无明显酮症酸中毒，血糖显著升高 ，严重脱水甚至休克，血浆渗透压升高以及进 行性意识障碍。n诊断要点：病史：多为老人，可有明确糖尿病病史或无糖 尿病史，糖尿病症状加重，有原发诱因，有呕 吐、腹泻、轻度腹痛、厌食、恶心等胃肠症状 。临床表现：严重脱水和神经系统症状和体征。糖尿病高渗性昏迷n实验室检查：血糖33.3mmol/L;血钠 145mmol/L;血浆渗透压350mOsm/L, 或通过公式估计：血浆渗透压=2*血清N
15、a ( mEq/L)+血葡萄糖（mmol/L）+血尿素 氮（mmol/L）。糖尿病高渗性昏迷n治疗：n补液，胰岛素，纠正电解质和酸碱平衡紊 乱（补钾、补碱等）n抗休克，控制感染，纠正心力衰竭、心律 失常，抗凝治疗（渗透压380mOsm/L ），防治脑血管病变。糖尿病乳酸酸中毒n多见于老年患者，多在服用双胍类降糖 药物之后，表现为食欲不振、恶心呕吐 、呼吸增快、烦躁、瞻望、昏迷n病史：服用双胍类降糖药病人，合并感 染、脓毒症及严重心、肺、肝、肾慢性 病患者。糖尿病乳酸酸中毒n表现：恶心、呕吐、腹泻等。低体温，呼 吸深大、皮肤潮红、血压下降、休克、意 识障碍。n实验室检查：血乳酸增高（ 5mmol
16、/L） 、血pH 7.35、AG 18mmol/L、HCO3- 10mmol/L，血酮体一般不高。治 疗n补液：以生理盐水和葡萄糖为主n纠正休克n碱性液体n胰岛素治 疗n处理诱发病和防治并发症：n控制感染、纠正心力衰竭、心律失常n给氧n肾衰竭治疗n停用双胍类降糖药急性中毒-亚硝酸盐中毒n亚硝酸盐中毒诊断：n接触史n呼吸苦难、发绀n实验室：亚硝酸盐定性阳性、血高铁血 红蛋白含量增高急性中毒n治疗：亚甲蓝（美兰），1-2mg/kg，配 制成1%溶液，10-15分钟内静脉注射。 24h一般不超过600mg。n注意：6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏者禁用。氟乙酰胺中毒n为有机氟内吸性杀虫剂，又名敌蚜胺、 氟素儿等，其同类产品有氟乙酸钠（氟 醋酸钠）、甘氟。 n高毒、潜伏期10-15h，直接刺激中枢神 经系统；与Ca结合使体内血钙下降；引 起心肌损伤和代谢异常。n诊断：n接触史氟乙酰胺中毒n头痛、头晕；烦躁不安；意识障碍；抽搐 为最主要表现n心血管系统，心动过速、低电压、QT延长 等n低血糖、低血钙n实验室检查：胃
