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1、低容量性休克 之 失血性休克失血性休克的概念失血性休克是机体由于大量失血引起有效循环血 量锐减、组织灌注不足所导致的细胞代谢障碍和 器官功能受损的综合征。失血性休克的发生动因消化性溃疡消化性溃疡、食食 管曲张静脉破裂管曲张静脉破裂 出血出血腹腔脏器破腹腔脏器破 裂出血（肝裂出血（肝 脏肿瘤）脏肿瘤）外科手术创伤（骨折、 血管、脏器组 织损伤）失血妇产科疾病（宫外孕、妇产科疾病（宫外孕、 胎盘早剥、宫缩乏力）胎盘早剥、宫缩乏力）有 效 循 环 血 量 锐 减大量失 血（超超 过全身过全身 总血量总血量 的的20%20% ）休 克失血性休克病理生理实质是机体对有效循环血量锐减所产生的 代偿反应及失
2、代偿过程*微循环的变化*体液代谢的改变*内脏器官的继发性损害微循环的变化* 微循环收缩期休克代偿期* 微循环扩张期休克抑制期* 微循环衰竭期休克失代偿期休克代偿期休克抑制期休克失代偿期微循环的变化-收缩期-代偿期1、微循环小血管 持续收缩2、毛细血管前阻 力后阻力3、关闭的毛细血 管增多4、血液经动静 脉短路和直捷通 路迅速流入微静 脉5、灌流特点：少 灌少流、灌少于 流缺血缺氧期微循环变化微循环缺血缺氧对机体的影响(1) 有利于维持动脉BP1）回心血量 自身输血: 静脉收缩、动静脉短路开放 自身输液: 组织间液进入毛细血管 醛固酮: 肾小管重吸收钠水2） 心输出量(心源性休克除外)心率，收缩
3、力，回心血量3）外周阻力 (2) 有利于心脑血供上述代偿反应的结果* 提高灌注压* 保存体液* 体液重新分布保证心、脑重要器官的灌注微循环的变化-扩张期-抑制期休克继续发展组织缺氧缺氧代谢酸性产物毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩血液淤积于微循环循环血量进一步休克加重毛细血管壁细胞缺氧通透性血浆成分漏出血管外血液浓缩、粘稠度 淤血期微循环变化 1、前阻力血管 扩张，微静脉 持续收缩2、前阻力小于 后阻力3、毛细血管开 放数目增多 4、灌流特点: 灌而少流，灌 大于流微循环淤血对机体的影响(1) BP进行性 有效循环血量 外周阻力 心肌舒缩功能障碍，心输出量 (2) 重要器官供血、功能障碍微循
4、环的变化-衰竭期-失代偿期毛细血管内血液淤积、粘稠度及酸中毒红细胞、血小板易发生凝聚微血栓弥漫性血管内凝血（DIC）血液停滞、细胞缺氧溶酶体破裂细胞自溶器官功能损害DIC消耗凝血因子，激活纤溶系统弥漫性血管 内出血休克恶化。1、微循环血 管麻痹扩张 2、 血细胞 黏附聚集加 重，微血栓 形成 3、灌流特点 : 不灌不流， 灌流停止 衰竭期微循环变化微循环衰竭对机体的影响DIC、重要器官功能衰竭失血性休克病理生理实质是机体对有效循环血量锐减所产生的 代偿反应及失代偿过程*微循环的变化*体液代谢的改变*内脏器官的继发性损害体液代谢的改变交感-肾上腺系统兴奋-儿茶酚胺肾素-血管紧张素-醛固酮系统垂体
5、后叶-抗利尿激素酸性产物-代谢性酸中毒主要是细胞及其亚结构的膜破裂后产生的有害因子：心肌 抑制因子（MDF-myocardial depressant factor）、缓激 肽、血栓素、白三烯等。有害因子失血性休克病理生理实质是机体对有效循环血量锐减所产生的 代偿反应及失代偿过程*微循环的变化*体液代谢的改变*内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害器官功能障碍 心-心力衰竭； 肺-早期呼吸加速，晚期ARDS； 肾-急性肾衰； 其它：脑、肝、消化道功能障碍等。多器官衰竭-2个或2个以上器官功能障碍的 综合症。心脏功能损害* 冠状动脉灌注不足心肌受损* 酸中毒、高血钾抑制心肌* 心肌抑制因子心肌
6、收缩力* 心肌微循环血栓心肌坏死肺功能损害灌注压肺毛细血管内皮细胞损害肺水肿肺上皮细胞受损肺不张急性呼吸窘迫综合征（ARDS-acute respiratory distress syndrome）肾功能受损* 休克代偿期尿量减少* 休克进展皮质缺血坏死 急性肾衰尿少甚至无尿脑功能受损 脑灌注下降脑灌注下降 脑缺氧、脑缺氧、COCO2 2潴留、酸中毒潴留、酸中毒 脑水肿脑水肿颅内压增高、脑疝颅内压增高、脑疝胃肠道损害胃肠道损害胃肠道粘膜胃肠道粘膜 缺血、缺氧缺血、缺氧 ，糜烂，糜烂应激性溃疡应激性溃疡消化道出血消化道出血粘膜屏障粘膜屏障 功能受损功能受损细菌和毒细菌和毒 素移位素移位败血症或败
7、血症或 脓毒血症脓毒血症灌注压肝缺血、缺氧肝缺血、缺氧 肝小叶坏死肝小叶坏死 解毒、代谢功能受损解毒、代谢功能受损 内毒素血症内毒素血症肝功能受损肝功能受损3、临床表现成人失血量达血容量的20%，即可出现休克 症状，达40%时，出现严重的休克表现。如体重60-70kg成人，血容量约5000ml，其 20%为1000ml，40%为2000ml。休克前期（代偿期）休克前期（代偿期） * 神志 清楚 紧张 烦躁* 皮肤粘膜 湿冷 潮湿 苍白* 脉搏 快、细、弱 * 血压 正常 舒张压 脉压差* 呼吸 过度通气 * 尿量 减少或正常交感-肾上腺髓质系统兴奋-儿茶酚胺分泌心率加快 心收缩力脉搏细速 脉压
8、减少皮肤缺血脸色苍白 四肢冰冷汗腺 分泌手足 湿冷腹腔内脏、 皮肤等血管 收缩，内脏 缺血尿量减少 肛温降低休克前期（代偿期）休克前期（代偿期）CNS 兴奋烦躁 不安休克期（抑制期）* 神志 淡漠 迟钝 神志不清 * 皮肤黏膜 发绀 紫绀 淤斑 * 脉搏 细弱 摸不清 * 血压 下降 脉压差测不出 * 呼吸 进行性呼吸困难 * 尿量 少尿 甚至无尿微循环扩张及抑制期心输出量BP肾血流量少尿 无尿脑缺血神志淡 漠昏迷皮肤淤血缺血皮肤紫绀发花肾淤血缺血回心血量4 诊断根据病因、临床表现应不难诊断5 休克的监测重要性了解病情的严重程度判断抢救措施的效果一般监测1 神志 反映脑灌注 2 皮肤温度及色泽
9、 反映体表灌注 3 血压 持续下降，收缩压90mmHg， 脉压差20mmHg，示休克存在。 4 脉率 5 尿量 反映肾灌流量，借此反映组织灌流量。 尿量30ml/hr，比重，示休克存在。 6 血色素或血球压积一般监测一般监测ECG HRNIBPSpO2RR、T特殊监测1 心电图（ECG） 显示瞬时心率、心律、心肌缺血2 直接动脉测压 迅速反映BP变化3 中心静脉压（CVP：Central venous pressure ）正常值6-12cmH2O指导补液治疗特殊监测4 肺动脉楔压（PCWP-Pulmonary capillary wedge pressure）反映左心室前负荷 正常值 6-15
10、mmHg （ 90 mmHg及MAP 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg/h中心静脉氧饱和度(ScVO2)70% HR 80 110次/minHCT 25-30%6 治疗-积极补充血容量容量复苏是改善组织缺血缺氧关键措施 首要治疗目标：尽快恢复正常血容量 治疗的目的：改善和优化循环功能，氧输送的 指标，防止脏器功能衰竭6 治疗-积极补充血容量容量复苏的常用液体- -晶体溶液 天然胶体 人工胶体生理盐水 全血 羟乙基淀粉乳酸林格液 新鲜冻干血浆 右旋糖苷平衡盐液 白蛋白 明胶6 治疗-积极补充血容量晶胶之争配合使用 胶体扩容（优点为液量少，组织细胞水 肿轻，灌注更有效，维持作用持久）晶体补
11、充组织间液 恢复细胞功能（为 开始复苏的首选和主要选择）晶体液 液体复苏治疗常用的晶体液为0.9 %生理 盐水和乳酸林格氏液 理想情况下,输注晶体液后会进行血管内外 再分布，约有25 %存留在血管内,而其余 75 %则分布于血管外间隙 0.9 %生理盐水优点是等渗，含氯高，大 量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 乳酸林格氏液优点在于电解质组成接近生 理，为轻度低渗，同时含有少量的乳酸 胶体液羟乙基淀粉是人工合成的胶体溶液 主要由支链淀粉组成，最常用为6 %的生理盐水 溶液,其渗透压约为300mOsm/L 输注1L羟乙基淀粉能够使循环容量增加700 1000ml 天然支链淀粉会被内源性的淀粉酶快速水
12、解,而羟 乙基化可以减缓这一过程，延长其在血管内的停 留时间,使其扩容效应能维持48 羟乙基淀粉在体内主要经肾清除，分子质量越小 ，取代级越低,其肾清除越快胶体液白蛋白是一种天然的血浆蛋白质,在正常人 构成了血浆胶体渗透压的75 %80 % 作为最常用的天然胶体，来源于人血，因 此，应用时具有一些潜在的不利之处，包 括价格昂贵和理论上传播血源性疾病的风 险胶体液1. 浓缩红细胞(CRC)和红细胞悬液:增强运氧能力,适用于各种急性失血的输血,各种慢性贫血 2.手工分离浓缩血小板(PC-1)和机器单采浓缩 血小板(PC-2):作用: 止血适用于血小板减少所致的出血;血小板功能障 碍所致的出血.胶体
13、液3. 新鲜液体血浆(FLP):作用:补充凝血因子,扩充血容量.适用于补充全部凝血因子(包括不稳定的凝 血因子V,VIII). 4. 新鲜冰冻血浆(FFP):作用:扩充血容量,补充凝血因子适用于补充凝血因子,大面积创伤,增强机体 免疫力和创面的修复胶体液5. 普通冰冻血浆(FP):作用: 补充稳定的凝血因子和血浆蛋白.适用于补充稳定的凝血因子缺乏,手术及外 伤所致大出血或血浆大量丢失.失血量的估计失血量的估计脉搏脉搏 血压血压 估计失血量估计失血量100100次次/ /分以下，分以下， 收缩压正常或稍高，收缩压正常或稍高， 20%20% 以下以下尚有力尚有力 舒张压增高，脉压缩小舒张压增高，脉压缩小 （800ml800ml以下以下 ）100-120100-120次次/ /分分 收缩压收缩压90-70mmHg90-70mmHg， 20-20- 40% 40% 脉压小脉压小 （800-800- 1600ml1600ml）速而细弱，速而细弱， 收缩压收缩压70mmHg70mmHg以下以下 40%40%以以 上上或摸不清或摸不清 或测不到或测不到 （1600ml1600ml以以 上）上）6 治疗-积极补充血容量首先快速滴注生理盐水或平衡盐溶液，或 人工胶体液，不需要全部补充血液 输血Hgb100g/L，可不必输血；急性失血量超过全身总量30%
