肺炎的诊断与治疗进展

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1、2002009.08.15 9.08.15 南京南京肺炎的诊断与治疗进展肺炎的诊断与治疗进展 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组 织炎症和实变织炎症和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、 病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体 、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病 毒、支原体、衣原体、真菌毒、支原体、衣原体、真菌肺炎的定义肺炎的定义n n社区获得性肺炎与医院获得性肺炎社区获得性肺炎与医院获得性肺炎l l社区获得性肺炎（社区获得性肺炎（CAPCAP）典型肺

2、炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎l l医院获得性肺炎（医院获得性肺炎（HAPHAP）HAPHAP、VAPVAP、HCAPHCAP早发性肺炎与晚发性肺炎早发性肺炎与晚发性肺炎肺炎的分类肺炎的分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎（CAPCAP）l 在院外罹患的感染性肺实质含肺泡壁（即广义 的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原 体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2006；29：651-655）l 平均潜伏期：不明病因者，应按48小时CAPCAP的诊断标准的诊断标准1.1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病

3、症状加重， 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；并出现脓性痰；伴或不伴胸痛； 2.2.发热；发热； 3.3.肺实质体征和（或）湿性啰音肺实质体征和（或）湿性啰音 4.4.WBCWBC101010109 9/L/L或或4104109 9/ /L L，伴或不伴核左移伴或不伴核左移 5.5.胸部胸部X X线：片状、斑片状或间质性影，线：片状、斑片状或间质性影，伴或不伴胸腔积液伴或不伴胸腔积液诊断：诊断： 1 1 4 4任何之一任何之一 5 5需除外：需除外：TBTB、肿瘤、非感染性肿瘤、非感染性ILDILD、肺水肿、肺栓塞、肺水肿、肺栓塞、 PIEPIE、肺血管炎等肺血管炎等（呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂

4、志. 2006, 29:651-655）CAP是由哪些常见病原学引起的？IDSA-ATSIDSA-ATS：CAPCAP最常见的致病原最常见的致病原门诊门诊住院（非住院（非ICUICU）ICUICU肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肺炎衣原体肺炎衣原体 呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎链球菌 肺炎支原体肺炎支原体 肺炎衣原体肺炎衣原体 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 军团菌军团菌 吸入性吸入性 呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎链球菌 金葡菌金葡菌 军团菌军团菌 GG- -杆菌杆菌 流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌File TM. Community-acquired p

5、neumonia. Lancet 2003; 362:19912001肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体欧洲的临床研究显示，在欧洲的临床研究显示，在CAPCAP住院患者中非典型住院患者中非典型病原菌的发病率是第病原菌的发病率是第2 2、4 4、5 5位位肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)1010个欧洲国家个欧洲国家2626个前瞻性研究个前瞻性研究59615961位位CAPCAP住院患者住院患者Mark Woodhead, CAP Guidelines-An International Comparison,

6、 Chest 1998; 113:183s-187s30阳 性 率 肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌肺炎支原体肺炎衣原体军团菌北京刘又宁等，北京刘又宁等，610610例例CAPCAP患者的病原学分布，患者的病原学分布，20062006CAP是否需要检测病原学？IDSA-ATS 2007IDSA-ATS 2007年年CAPCAP指南：进一步检查指征指南：进一步检查指征指征血培养痰培养军团菌 尿抗原肺炎球菌 尿抗原其他入住ICU门诊抗生素失败空洞真菌/TB培养白细胞减少酗酒者慢性严重肝病严重结构/阻塞肺病脾缺失近2周旅行过军团菌尿抗原(+)军团菌肺炎球菌尿抗原(+)胸水胸水培养CAP应该在哪里治

7、疗？推荐对推荐对CAPCAP病人分层治疗病人分层治疗普通病房CAP门诊患者住院患者ICU患者分层患者分层CAP门诊治疗住院治疗轻-中度重度American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:1730-54.无心肺疾病,无修正因子有心肺疾病 和修正因子有心肺疾病 和修正因子无心肺疾病,无修正因子无铜绿假单胞菌 感染危险有铜绿假单胞菌 感染危险第I组第II组第 IIIA组第IIIB组第 IVA组第 IVB组CAP患者年龄是否50岁是否合并下列疾病? 恶性肿瘤 充心性心力衰竭 脑血管病 肾脏疾病 肝脏疾病是否有下列检查异常?

8、神志改变 脉搏125次/分 呼吸频率30次/分 收缩压90mmHg T130 130 9333 9333 29.2 29.2 住住 院院根据根据PORTPORT积分不同分层的死亡率和建议治疗地点积分不同分层的死亡率和建议治疗地点重症重症CAPCAP的诊断标准的诊断标准出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现出现下列征象中一项或以上者多为重症肺炎的表现 1 1意识障碍。意识障碍。 2 2呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min。 3 3PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300，需行机械通气治疗。，需行机械通气治疗。 4 4血压血压9

9、0/60mmHg90/60mmHg。 5 5并发脓毒性休克。并发脓毒性休克。 6 6胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h48h内病变扩大内病变扩大 50% 50%。 7 7尿量尿量20ml/h20ml/h，或，或80ml/4h80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。透析治疗。呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655CURB or CURB-65指数lConfusionlUremia 7 mmol/LlRespiratory rate 30 /minlLow Blood pressure, DBP

10、60 mmHglAge 65 or greaterCAPCAP住院治疗的标准住院治疗的标准满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗满足下列标准之一尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗 1 1年龄年龄6565岁。岁。 2 2存在基础疾病或相关因素：存在基础疾病或相关因素：慢性阻塞性肺疾病；慢性阻塞性肺疾病；糖尿病；糖尿病；慢性心慢性心 、肾功能不全；、肾功能不全；吸入或易致吸入因素；吸入或易致吸入因素；近近1 1年内因年内因CAPCAP住院史；住院史；精神精神 状态改变；状态改变；脾切除术后；脾切除术后；慢性酗酒或营养不良。慢性酗酒或营养不良。 3 3体征异常：体征异

11、常：呼吸频率呼吸频率3030次次/min/min；脉搏脉搏120120次次/min/min；血压血压 90/60mmHg90/60mmHg；体温体温4040或或3535；意识障碍；意识障碍；存在肺外感染病灶存在肺外感染病灶 如败血症、脑膜炎。如败血症、脑膜炎。 4 4实验室和影像学异常实验室和影像学异常:WBC:WBC201020109 9/L /L ，或，或4104109 9/L/L，或中性粒细胞，或中性粒细胞 计数计数1101109 9/L /L ；呼吸空气时呼吸空气时PaOPaO2 260mmHg60mmHg、PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2300300，或，或 PaCOPaCO

12、2 250mmHg50mmHg；血肌酐（血肌酐（ScrScr）106mol/L106mol/L或血尿素氮（或血尿素氮（BUNBUN） 7.1mmol/L7.1mmol/L； HbHb90g/L90g/L或红细胞压积或红细胞压积(HCT)(HCT)30%30%；血浆白蛋白血浆白蛋白 2.5g/L2.5g/L；败血症或弥漫性血管内凝血（败血症或弥漫性血管内凝血（DICDIC）的证据，如血培养阳性、）的证据，如血培养阳性、 代谢性酸中毒、凝血酶原时间（代谢性酸中毒、凝血酶原时间（PTPT）和部分凝血活酶时间（）和部分凝血活酶时间（PTTPTT）延长、）延长、 血小板减少；血小板减少；XX线胸片病变累

13、及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩 散或出现胸腔积液。散或出现胸腔积液。CAP治疗是否应该覆盖非典型病原体？覆盖非典型菌对症状缓解和住院时间的影响覆盖非典型菌对症状缓解和住院时间的影响Arnold FW, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007,175:1086-10931235467临床达到稳定时间(天)临床未病情未患者比例0.20.80.60.401.0015510202530住院时间 (天)住院病人比例数00.20.80.60.401.0不覆盖非典 覆盖非典P0.01P0.01CAP应该如何进行合理的

14、初始治疗？抗生素？时机？疗程？呼吸分会呼吸分会0606年年CAPCAP指南指南 推荐初始经验性应用抗生素推荐初始经验性应用抗生素呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655l l在确诊之后的在确诊之后的8 8小时之内开始小时之内开始l l在确诊之后的在确诊之后的4 4小时之内开始小时之内开始l l在确诊之后尽早开始在确诊之后尽早开始l l强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本强调：在开始抗菌治疗之前，务必采集标本 进行病原学检查进行病原学检查CAPCAP抗菌治疗开始的时间抗菌治疗开始的时间l lCAPCAP经验治疗指南：所选用的抗生素必须能够覆盖经验治疗指南：所选用的抗

15、生素必须能够覆盖6 6种种 主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉主要病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉 菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌ATSATS、IDSAIDSA、ASCAPASCAP、CDCCDCl lCAPCAP患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松患者如何正确选择抗生素治疗？特别推荐头胞曲松 阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、阿奇霉素，或一种氟喹诺酮类抗生素如莫西沙星、 左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治左氧氟沙星、加替沙星，以静脉注射方式给药初始治 疗疗CAPCAP住院患者住院患者ASCAPASCAP共识小组共识小组2002005 5年年Am J Med 1999;106:385CAPCAP流行病学调查对抗菌治疗的启示流行病学调查对抗菌治疗的启示不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要不典型致病菌与肺炎链球菌同样重要混合感染多见（混合感染多见（20%20%3030）经验性治疗推荐经验性治疗推荐 内酰胺类大环内酯类，内酰胺类大环内酯类，或或单用