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1、演讲姓名演讲时间演讲地点肿瘤患者放化疗期间肠内营养选择策略肿瘤患者放化疗期间肠内营养选择策略维护肠道屏障，快速补充营养维护肠道屏障，快速补充营养多因素导致肿瘤患者高营养不良发生率多因素导致肿瘤患者高营养不良发生率1.1. 肿瘤细胞以葡萄糖的无氧酵解作为能量来源肿瘤细胞以葡萄糖的无氧酵解作为能量来源，这种热量循环这种热量循环(Cori 循环循环) )消耗了机体大量的能量；消耗了机体大量的能量； 2.2. 肿瘤滋养血管丰富肿瘤滋养血管丰富，细胞分化增殖迅速细胞分化增殖迅速，与宿主竞争获取氮源进与宿主竞争获取氮源进 行合成代谢行合成代谢，并且不以机体的营养状况为转移并且不以机体的营养状况为转移，导致
2、机体蛋白大导致机体蛋白大 量消耗；量消耗； 3.3. 机体促炎症因子激活引起异常代谢状态机体促炎症因子激活引起异常代谢状态，包括患者机体对肿瘤组包括患者机体对肿瘤组 织反应性产生的细胞因子织反应性产生的细胞因子，以及由肿瘤组织产生的肿瘤脂质活动以及由肿瘤组织产生的肿瘤脂质活动 因子和蛋白分解诱导因子等；因子和蛋白分解诱导因子等； 4.4. 营养摄入下降营养摄入下降，因为肿瘤对消化道的直接侵犯因为肿瘤对消化道的直接侵犯，或间接通过细胞或间接通过细胞 因子及类似食欲抑制物等来干扰消化功能因子及类似食欲抑制物等来干扰消化功能肿瘤病人伴有不同程度营养不良者肿瘤病人伴有不同程度营养不良者高达高达2/32
3、/3营养不良影响肿瘤患者预后营养不良影响肿瘤患者预后对任何肿瘤类型来说对任何肿瘤类型来说，治疗前有体重下降的治疗前有体重下降的 患者生存时间相对要短患者生存时间相对要短。营养不良的恶性肿瘤患者对化疗的反应性下营养不良的恶性肿瘤患者对化疗的反应性下 降降，再次入院和长时间住院的风险也更高再次入院和长时间住院的风险也更高。有报道显示有报道显示，氮水平是化疗后乳腺癌患者出氮水平是化疗后乳腺癌患者出 现中性粒细胞减少的重要预测指标现中性粒细胞减少的重要预测指标，因此推因此推 断营养不良的患者预后较差断营养不良的患者预后较差。潘宏铭等，2008年非手术恶性肿瘤患者营养支持治疗指南的解读，2009，14（
4、9）：844-851.放化疗加重患者营养不良放化疗加重患者营养不良放化疗放化疗消化道黏膜上皮损伤消化道黏膜上皮损伤摄入、吸收功能障碍摄入、吸收功能障碍营养不良营养不良“约“约90%的恶性肿瘤在整个治的恶性肿瘤在整个治 疗期间需要进行放疗和（或）疗期间需要进行放疗和（或） 化疗，可能发生影响患者营养化疗，可能发生影响患者营养 摄入和吸收的各种不良反应而摄入和吸收的各种不良反应而 影响患者营养状态。”影响患者营养状态。”临床诊疗指南肠外肠内营养 学分册恶性肿瘤推荐意见全志伟等，肿瘤化、放疗期间的营养支持，中国实用外科杂志，2002，22（11）：646-649. 临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（
5、2008版），2008：91-96.营养支持改善放化疗患者营养状况，营养支持改善放化疗患者营养状况， 提高患者耐受性提高患者耐受性营养支持能明显改善机体的营养状况和免疫功营养支持能明显改善机体的营养状况和免疫功能能，提高机体对化放疗的耐受提高机体对化放疗的耐受。因此因此，对肿瘤病人放化疗的同时进行营养支持对肿瘤病人放化疗的同时进行营养支持是必要的是必要的，特别对存在摄入特别对存在摄入、吸收障碍的病人吸收障碍的病人进行人工营养支持进行人工营养支持，可以确保放化疗方案的完可以确保放化疗方案的完成成。全志伟等，肿瘤化、放疗期间的营养支持，中国实用外科杂志，2002，22（11）：646-649.指南
6、推荐：指南推荐： 放化疗期间应给予适当的营养支持放化疗期间应给予适当的营养支持临床诊疗指南肠外肠内营养学分册 肿瘤患者推荐意见“不推荐在化疗期间常规给予营养支持，但对“不推荐在化疗期间常规给予营养支持，但对 于已存在营养不良（营养不足）或营养风险的患于已存在营养不良（营养不足）或营养风险的患 者应给予适当的营养支持。”者应给予适当的营养支持。”临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册（2008版），2008：91-96.营养支持的分类与选择指征营养支持的分类与选择指征胃肠道是否有功能？当胃肠功能良好并且可以安全使用时，当胃肠功能良好并且可以安全使用时， 首选肠内营养支持途径首选肠内营养支持途径临床肠外
7、与肠内营养, 蒋朱明、蔡威主编, 科学技术文献出版社 2000年4月第一版: pp.3. 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006).肠外营养胃肠道功能障碍或衰竭者肠内营养胃肠道功能允许而患者因原发疾 病或因治疗与诊断的需要无法经 口摄食或摄食量不足以满足需要肠内营养保护胃肠道：“四屏障学说”肠内营养保护胃肠道：“四屏障学说”机械屏障生 物 屏 障免疫屏障化 学 屏 障维持肠黏膜细胞的正常结构维 持 肠 道 固 有 菌 丛 的 正 常 生 长刺 激 胃 酸 及 蛋 白 酶 分 泌肠内 营养张崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-47.有助于肠道细胞正常分泌IgA
8、肠内营养减少肿瘤患者体重丢失肠内营养减少肿瘤患者体重丢失012345678PGT No PGT 体重丢失体重丢失(kg)(kg)营养支持方式营养支持方式PGT：prophylactic gastrostomy tubeP0.05进行肠内营养，肿瘤患者体重丢失明显减少Jason H Lee et al. prophylactic gastromy tubes in patients undergoing intensive irradition for cancer of the head and neck. ARCH OTOLARYNGOL HEAD NECK SURG, 1998;124:8
9、71-875.肠内营养提高肿瘤患者机体耐受性肠内营养提高肿瘤患者机体耐受性PGT：prophylactic gastrostomy tube02468101214161820PGTNo PGT放疗中断发生率放疗中断发生率(%)(%)营养支持方式营养支持方式P0.05进行肠内营养，肿瘤患者进行放疗治疗中断率明显减少Jason H Lee et al. prophylactic gastromy tubes in patients undergoing intensive irradition for cancer of the head and neck. ARCH OTOLARYNGOL HE
10、AD NECK SURG, 1998;124:871-875.肿瘤患者营养不良导致患者无法耐受放化疗对机体的损伤，而对肿瘤患者 进行肠内营养支持后可以明显提高机体的耐受性，从而完成整个放化疗治 疗过程。放化疗患者存在独特的胃肠道损伤放化疗患者存在独特的胃肠道损伤 应谨慎选择肠内营养应谨慎选择肠内营养全志伟等，肿瘤化、放疗期间的营养支持，中国实用外科杂志，2002，22（11）：646-649.放疗放疗 化疗化疗生物屏障破坏：干扰胃肠道正常菌群生长，并导致细 菌与其产物从细胞旁通路进入肠系膜淋巴结与门静脉 循环，引起细菌和内毒素易位。机械屏障破坏：放化疗对增殖较快的组织细胞，如消化 道黏膜上皮细
11、胞造成损伤 （肠上皮细胞增殖和成熟异常，小肠粘膜萎缩变薄）免疫屏障破坏：胃肠道出现炎症细胞和嗜酸性细胞侵 润，可有隐窝脓肿或溃疡形成器官器官损伤损伤TD5/5TD5/51 1）TD50/5TD50/52 2）射野面积（射野面积（cmcm2 2）口腔粘膜溃疡粘膜炎6000750050唾液腺口腔干燥5000700050食管炎症溃疡6000750075胃溃疡穿孔出血45005500100小肠溃疡穿孔出血50006500100结肠溃疡狭窄45006500100直肠溃疡狭窄60008000100肝脏急慢性肝炎25004000全肝15002000全肝条状照射衰竭腹水35004500全肝注：1）TD5/5：
12、放疗后5年有5%出现损伤的剂量；2）TD50/5：放疗后5年有50%出现损伤的剂量放疗的消化胃肠道损伤放疗的消化胃肠道损伤正常组织细胞对放射剂量的耐受是不同的，胃、小肠、结肠、肝脏对放射线的耐 受较差，同等照射剂量下，较早出现放射损伤4500-5400cGy的照射剂量即可造成急性小肠损害，约8%病人可发生放射性肠炎全志伟等，肿瘤化、放疗期间的营养支持，中国实用外科杂志，2002,22(11):646-649.肠内营养制剂的分类肠内营养制剂的分类中文名称中文名称英文名称英文名称剂型剂型氨基酸型肠内营养剂氨基酸型肠内营养剂Enteral Nutrition (Amino Acid)口服散剂口服散剂
13、短肽型肠内营养剂短肽型肠内营养剂Enteral Nutrition (Short Peptide)口服散剂口服散剂 口服液体剂口服液体剂整蛋白型肠内营养剂整蛋白型肠内营养剂Enteral Nutrition (Intracted-Protein)口服散剂口服散剂 口服液体剂口服液体剂疾病特异型肠内营养剂疾病特异型肠内营养剂Enteral Nutrition (Disease Specific)口服散剂口服散剂整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白、多肽、短肽、氨基酸整蛋白 外源性蛋白质形式，消化水解后吸收氨基酸 游离形式存在，直接吸收短肽 (oligopeptide)由10个以内的氨基酸相连而成的肽
14、多肽 (polypeptide)由10个以上的氨基酸相连而成的肽李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社. 周爱儒, 生物化学第6版, 人民卫生出版社.人体内蛋白质消化吸收的过程人体内蛋白质消化吸收的过程(整蛋白)蛋白质经胃蛋白酶等消化 分解成多肽(胃)经胰蛋白酶等消化 分解成短肽和游离氨基酸(小肠)短肽和游离氨基酸 经刷状缘吸收进入门静脉转氨基和脱氨基作用 蛋白质合成(肝脏)(以短肽吸收为主)短肽吸收是蛋白吸收的主要途径短肽吸收是蛋白吸收的主要途径67%蛋白质在正常人体 中的吸收形式主要 为短肽短肽 (67%)， 其次为游离氨基酸 (33%)，而非仅仅 游离氨基酸。Zaloga GP et
15、al, Nutrition in Clinical Practice 1990; 5:231-237.短肽短肽游离氨基酸33%短肽吸收途径的六大特点短肽吸收途径的六大特点不需消化，直接吸收不需消化，直接吸收，完整进入人体循环系统吸收速度快吸收速度快，如同静脉针剂注射，快速发挥作用100%被吸收，完全被人体利用被吸收，完全被人体利用主动吸收，H+依赖性载体介导吸收与扩散吸收并存不需消耗人体能量或很少，不增加胃肠道负担不增加胃肠道负担起载体作用，运输人体所需营养物质到组织器官李勇等, 肽营养学, 北京大学医学出版社.百普系列百普系列 ：唯一短肽与氨基酸预消化配方：唯一短肽与氨基酸预消化配方成分特点
16、适用对象百普力百普力/百普素百普素短肽短肽 氨基酸氨基酸易消化、易吸收、少渣易消化、易吸收、少渣胃肠道功能不全者胃肠道功能不全者整蛋白制剂整蛋白营养完全、可口、价廉胃肠道消化功能正常游离氨基酸制剂游离氨基酸易消化、吸收胃肠道消化功能障碍百普系列百普系列 ：积极胃肠道防护：积极胃肠道防护2、3肽具有独特的直接刺激粘膜生长作用双通道高效吸收（短肽+氨基酸)无需消化，直接全部被吸收保护和维护肠粘膜屏障的结构和功能快速补充蛋白质,促进肠道屏障的恢复快速补充营养，并减轻肠道负担百普系列百普系列 ：增加肠道黏膜厚度：增加肠道黏膜厚度肠外瘘患者：百普力实施前后小肠黏膜黏液厚度的变化(m)营养支持前营养支持第5天营养支持第10天洪书剑,等.肠内营养对长期禁食肠瘘患者肠黏膜上皮内淋巴细胞 及黏液屏障功能的研究.中华胃肠外科杂志.2006,9(6):527-529. P0.05P0.01百普系列百普系列 ：增强肠黏膜免疫功能：增强肠黏膜免疫功能10313418602468101
