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1、护理质量指标的建立与应用陈玉枝 博士 台北荣民总医院 护理顾问 台湾实证护理学会理事长大 纲质量指针的定义质量指针的类型选择质量指针的要素台湾医疗质量指针计划质量指针应用实例介绍优质医疗的六大目标安全: : 避免造成伤害有效: :避免不足与滥用病人为中心: :响应病人的需求及时: :减少等候或延迟效率: :避免浪费公平: :提供同等质量的服务3以病人为中心的优质医疗4医疗质量的评估Donabedian的结构过程结果 的评估模式 结构、过程、结果之间保持着因果的关系， 即具有良好的结构，将有助于提供好的医 疗过程，而良好的医疗过程将产生较好的 医疗结果。 最好的评估策略是同时选取各评估方法 （结
2、构、过程、结果）的最适指标，以增 加其评估的正确性。什么是Performance？Performance in health care is What is done-成and How well it is done -效成效测量(Performance Measurement) 目的在于 成效改善(Performance Improvement)何谓临床/医疗质量指针？美国医疗机构联合评鉴委员会（JACHO）：指对 病人医疗照护在某一构面上“数量化”之测量，可 视为侦测评估及改善医疗照护质量与适当性的依据 ，指针本身是筛选工具，用以监测组织需进一部 分析评估之事项，以作为改善医疗照护质量之基
3、础透过对照护过程或结果可量化的测量， 作为持续改善之证据与参考质量指针监测藉由医院对院内各种服务绩效的表现， 进行系统化与长期性的监测，以达到持 续改善的效益。医疗质量指针的效益1.建立常模或参考点2.呈现质量的变化趋势3.客观的测量4.质量的筛选工具5.标竿学习6.做为后续改善的依据质量指针的定义【指标】本身不直接衡量照护的质量【指标】提供有系统的分析病患照护问题【指标】本身无法直接告诉我们照护的质量，只是提供判断质量的情报。【指标】可指引我们质量改善活动的方向【指标】是一种筛检，或是一个旗帜。指标是工具指针数据是间接测量，不直接反映质量。指标之间可相互应用及检视。数字的本身并不提供价值的判
4、断。指针的功能在于促成行为的改变。指标的最终意義不在数值大小，而在于如何运 用增进质量的提升。质量指针应用模式步骤问题测量临床执行成效-我们做了哪些? -我们现在做的如何?探索每个数据背后 的故事-为何我们的数据会如此? -我们如何可以更好? -我们是否满足这样的表现?确认改善的方向-我们是否已经为病人做到最好?采取行动进行改善-我们如何提供更好的临床服务? -这个提供对于病人会有怎样的影 响?指标的种类结构过程结果组织结构及 人员结构达成结果 的步骤照护结果指标建立考虑的主要问题要测量什么?需要什么数据?资料可信吗?成本如何?15指标种类结构指针 护病比(护理人员数与照顾病 人数比) 护理时
5、数指标的种类结果测量 护理的结果(如:静脉注射感染率)过程测量 达成结果的步骤(如:表皮消毒)选择质量指针考虑的因素指针是否真的可测量质量?过程指标和结果有关联吗?改善测量方法时,结果也跟着改善吗?结果指标感染控制的结果指标与医材相关的感染 1. 呼吸器导致之肺炎 2. 留置导尿管导致之尿路感染 3.中央导管(CVP)导置之血流感染手术部位感染过程指标医材使用的比率预防性抗生素给予时机疫苗注射比率消毒灭菌监测消毒剂的有效期限定义分子定义清楚容易鉴别具临床重要性 分母特异性分母的范例单位出院率单位住院天数使用某器材的病人数病人使用某器材的天数特异性越高监测血流导管(IV)感染率计算每1000血流
6、导管使用天数的感染率 分子 感染人数 分母 导管使用天数x1000选择指标的要素1.案例定义清楚：分子，分母2. 族群是:数量大、高危险群3.结果:罹患率高、死亡率高4.现存资料或文献指出问题所在5.资料容易收集6.可行且为实证基础的措施7.措施的影响是否可测量8.是重要领导者支持的指标9.DRIP症候群 (D=Data R=Rich I=Information P=Poor)对整体成效没有帮助给予错误的方向人员花费时间处理数据指针未提供信息没有时间改善病人照护质量指针类型警讯事件指标(Sentinel Event Indicator)比率基础指标(Rate-based Indicator)医
7、疗机构常见的警讯事件1.1.院内感染2.2.呼吸器相关的死亡或伤害3.3.手术部位错误4.4.治疗延迟5.5.药物错误( (配错药或给错药) )事件6.6.高警示性药物事件7.7.严重后果之院内跌倒或坠落8.8.输血错误9.9.院内自杀事件10.10.点滴帮浦失常整合数据指针跌倒压疮静脉注射感染留置导尿管导致之尿路感染身体约束的使用手术伤口感染住院死亡率台湾医疗质量指针监测系统TQIP(TaiwanQualityIndicatorProject)台 湾医疗质量指针计划THIS(TaiwanHealthcareIndicatorSeries) 台湾医疗质量指针系统TCPI(TaiwanClini
8、calPerformanceIndica tor)台湾临床成效指标台湾医疗质量指针计划(TQIP)1985年由美国马里兰州医院协会发展， 简称QIP。1999年由医策会引进。TQIP ：如一只獵犬，可帮助猎人指出 猎物的方位，成功的猎补行动需由主人 来完成。价值不在数字，在如何运用数 字。指标内容分急性照护指标、精神照护指 标及长期照护指标。台湾医疗质量指针之分类指标类别细项指标 急性照护： 住院/门诊/急诊21类344精神科照护9类123 长期照护6类49为临床过程面及结果面指标医院可自行选择合适的指针项目作数据 的搜集参加医院之推行模式医疗院所参加此计划的应用可分为: 第一阶段:数据质量的
9、建立与提升第二阶段:资料的解读、分析以及设立 改善对象 第三阶段:医疗质量的持续改善与提升急性照护指标32指标1a：加护病房医疗装置相关感染 指标1b：加护病房的医疗装置使用 指标2a：手术伤口感染 指标2b：手术预防性抗生素 指标3：住院死亡率 指标4：新生儿死亡率 指标5：手术死亡率 指标6：剖腹产管理急性照护指标33指标7：非计划性再住院 指标8：门急诊处置后非计划性留院 指标9：非计划性的重返加护病房 指标10：非计划性重返手术室 指标11：单纯性冠状动脉绕道术(CABG)手术死 亡率 指标12：身体约束的使用 指标13：跌倒指标精神照护指标1. 伤害的行为 2. 非计划的离院导致出院
10、 3.转出/住院至急性住院照护 4.精神科住院病人再住院 5.非自愿性约束的使用 6.隔离的使用 7.药物的使用长期照护指标1. 非计划性体重改变 2. 压疮 3. 跌倒指标 4. 转出/住院至急性住院照护 5. 院内感染 6. 身体约束的使用THIS台湾医疗照护质量指针系列(THIS)台湾本土性的医疗指针系统。分别由结构、过程及结果面来衡量门诊 (17项)、急诊(40项)、住院(56项)及加 护病房(26项)的品质。TQIP与THIS之比较TQIPTHIS1.无结构性指针及营运 面指标。2.临床指标分类较细 （以疾病别、处置别 再细分）。3.可与国际医疗机构进 行比较及标竿学习。1.偏重结构
11、性指针及营 运面指标2.可与国内各级医院进 行比较及标竿学习381门诊初诊率 2 门诊处方笺调剂错误率 3 门诊医师处方笺错误率 4 门诊病人住院率 5 看诊专任主治医师率 6 看诊主治医师平均门诊诊数 7 门诊超过60人次率 8 主治医师平均西医门诊看诊人次 9 看诊兼任主治医师率 10专科医师率THIS指标名称台湾临床成效指标(TCPI)39综合照护急诊照护 住院照护 加护照护 手术照护 重点照護:急性心肌梗塞 (2011),中风(2012) 精神照护急性照护 慢性照护 重点照护:精神分裂异常 情感性精神病 长期照护护理之家之住民照护台湾医疗质量指针运用成效40指标的基本理念已建立 指针数
12、据的收集模式已建立 已可运用于内部改善 A.由点到面的应用 B.项目性团队改善的 应用 C.结合临床流程改善与研究 D.临床标准作业的更新 E.机构间合作研究与标竿学习 因应外部信息的需求:如健康保险台湾临床成效指标的发展 (Taiwan Clinical Performance Indicator, TCPI )41持续鼓励内效性的指标 1.增加临床指标 2.落实数据应用 发展外在性指标 1.发展专业课责指标 2.发展病人观点/经验及功能指针 3.建立数据正确性及完整性的确保机制 建立指标数据交换及整合机制质量指针实例加护病房医疗装置相关感染手术伤口感染外科预防性抗生素加护病房医疗装置相关感
13、染概论要符合重症病患的照护需求是需要广泛的诊断及 治疗服务的。中心导管、呼吸器及存留导尿管之置放已经成为 重症照护单位病患照护不可缺少的一部份医疗装置的使用会增加病患遭受感染的危险性， 也是发病及死亡的主要原因。重症病患原本就比 较健康的病患容易发生合并症，因此预防医疗装 置相关的感染是医疗服务过程中重要的一部分，本项指标最主要是用来检视与中心导管 、呼吸器、及存留导尿管使用相关的院 内感染频率。临床指引、比较性数据的 使用、调查监视系统及预防。医疗装置之处置规范的检视及修订，已 被证实可改善感染率。加护病房医疗装置的感染指针可作为整 体院内感染监测的辅助方法。名词解释中心导管（Central
14、 line）：为短期输液或监测血液动 力状况而插入中央循环系统的暂时性血管内装置或导 管。中心导管使用日数（Central line day）：在计算装置 使用日时，一个使用中心导管的加护病房病人算一个 使用日。装置相关的感染(Device-associated infection)：是 指一位加护病房的病患在感染发生前的 48 小时内有使 用一种医疗装置。而此感染不是在病患住进加护病房 时已存有或有潜伏感染。名词解释存留导尿管（Indwelling urinary catheter） ：通过尿道插入膀胱的导尿管，其被固定并连 接到一个封闭的集尿系统。加护病房（Intensive care u
15、nit, ICU）：具有 特殊配备和人员可提供病危患者持续性照护的 住院单位。留置尿管使用日数（Indwelling urinary catheter day）：在计算装置使用日时，一个 使用存留导尿管的加护病房病人算一个使用日 。名词解释呼吸器（Ventilator）：经由气管切管或 气管内插管来连续地协助或控制呼吸的 机械装置。呼吸器使用日数（Ventilator day）：在 计算装置使用日时，一个使用呼吸器的 加护病房病人算一个使用日。手术伤口感染概论 美国疾病管制中心于 1970 年建立院内感染监 视系统来监视及报告美国急性照护医院的院内 感染率，由此监视系统的报告中手术伤口感染 占
16、整体院内感染的 14-16%，其中更近一步发 现，在所有手术伤口感染死亡个案中超过四分 之三的个案其死因与手术伤口感染有关联。先不谈及手术伤口感染所造成主要的罹病及死 亡，手术部位感染会增加大约 10 天住院天数 ，这也就会使得医院成本的提高。手术伤口感染尽管在改善手术室的通气、灭菌方法、隔离措 施及手术技术，或是预防性抗生素等的感染控 制实务增强，但手术伤口感染依然是造成罹病 及死亡的主要因素。而其中林林总总的原因，可包括：有抗药性菌 种之兴起、老年手术病人之增多，而这些老年 人可能有潜在性慢性、脆弱或免疫抑制疾病， 另外人工置入物及器官移植之增加也可是造成 的原因之一。此指标是藉由监测手术数量多及容易发生手术 伤口感染的五种手术来支持医院感染控制监测 计划。美国全国院内感染监视系统(NNIS)所 发展的风险指数用来区分
