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1、伤 寒 typhoid feverQuestion6:伤寒的临床特点及实验室检查 特点有哪些？ 潜伏期 360d 一般1014d。 临床分型 n轻型n典型（普通型）n迁延型n逍遥型n暴发型 临床分期临床表现并发症肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒 综合征等极期缓解期恢复期初期初期（病程第1周） 起病缓慢 发热： 最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。 体温呈阶梯形上升。 发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。 极期（病程第23周）05持续发热06神经系统中毒症状01玫瑰疹02相对缓脉03消化系统症状04肝脾肿大A体温呈阶梯式上升到高热水平后多呈 稽留热型。如果
2、没有及时诊断而延误 治疗，热程可持续2周以上。持续发热B由于内毒素的致热和毒性作用，患 者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟 钝，耳鸣、重听或听力下降，严重 者出现谵妄、颈项强直（虚性脑膜 炎）、甚至昏迷。在儿童者可能出 现抽搐。神经系统中毒症状（无欲貌）临床特点：临床特点：伤寒临床特点：临床特点：D相对缓脉，是指正在发热（尤其是高热） 的患者，其脉搏的加快与体温升高的程度 不呈比例，患者体温每增高1，每分钟脉 搏增加12-18次（生理书），系因副交感神 经兴奋性增强所致。而一般来说，患者体 温每升高一度，脉搏要加快1520次。 相 对缓脉常见于 伤寒。但要注意一种情况， 如果患者因为窦房结损害出现
3、心动过缓， 那么这种病人一旦发热也会表现“相对缓脉 ”。 常见于伪热、药物热、伤寒、布氏杆 菌和钩端螺 旋体病感染。多见于成年人。但在并发心肌炎时，则相对 缓脉不明显。相对缓脉C C大约一半以上的患者，在病程的714天可出现淡红 色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。多位于胸、腹及肩背 部，而在四肢罕见，直径24mm，压之退色，数量 多在十个以下，一般在24天逐渐变浅消失，且可分 批出现。有时则可变成压之不退色的小出血点。认 为是伤寒沙门菌栓塞毛细血管所致，有重要的临床 诊断价值，出汗较多的患者则可能出现水晶型汗 疹。玫瑰疹伤寒E大约半数患者可出现腹部隐痛，多位于右下腹 或呈弥漫性。便秘多见。仅有10%左
4、右的患者 出现腹泻，多为水样便，右下腹可有深压痛。消化系统症状F大多数患者有轻度的肝脾肿大。肝脾肿大（中毒性肝炎）临床特点：临床特点：伤寒缓解期（病程第34周）体温波动，逐步下降食欲渐好，腹胀逐渐消失肿大的脾脏开始回缩仍有可能出现肠出血或肠穿孔。恢复期（病程第5周）体温恢复正常食欲好转 通常在1个月左右完全康复。 小儿伤寒特点 症状不典型：常发生轻型和顿挫型 并发症较少 呕吐腹泻多见 肝脾肿大突出 玫瑰疹少见 白细胞计数常增多 并发支气管炎和支气管肺炎较多。老年人伤寒特点临床表现不典型 体温多不高 神经系心血管系统中毒症状重 易并发支气管炎和心功能不全 胃肠功能紊乱和记忆力减退 恢复慢，病死率
5、高再燃部分病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。 复发少数患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度 阳性，称为复发。原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒 杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。 并发症 肠出血：常见的严重并发症。病程第2-4周。 肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3一4，病程第24周，好发于末段回肠。 溶血性尿毒综合征：病程第1-3周。内毒素所致 中毒性心肌炎：病程第23周，严重毒血症 中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程
6、1-3周。 其他：支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、DIC等起病较急者多 缓慢起病者少 肝肿大者多 脾肿大者少 弛张热、不规则热者多 稽留热者少 消化、神经症状多 相对缓脉、玫瑰疹少 并发症多 伤寒面容者少 肥达反应假阳性、假阴性多 细菌培养阳性率少 耐药、多重耐药者多 WBC、 EC下降少临床表现近年来伤寒的临床变异特点 轻症化、不典型化 全身毒血症状轻；病程短，12周恢复； 症状不典型，易于误诊、漏诊。 见于病前曾作伤寒菌苗注射； 病初应用过有效抗生素； 年幼儿童稍多见。临床表现轻型 起病急； 毒血症状重：高热或体温不升。 并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性 心肌炎、 DIC；
7、皮疹显著 病死率高 暴发型临床表现 毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊临床表现逍遥型迁延型 病程迁延5周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。 多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。伤寒病程图稽留热(continued fever) ： 是指体温恒定地维持在39 40以上的高水平，达数天 或数周，24小时内体温波动 范围不超过1 ，常见于大 叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒 高热期。无欲貌伤寒面容：表情淡漠，反 应迟钝，呈无欲状态。见 于肠伤寒，脑脊髓膜炎， 脑炎等高热衰竭患者玫瑰疹（伤寒和副伤寒的特征性 皮疹）玫瑰疹也叫幼儿急疹、烧疹， 由病毒引起，是婴幼儿时期一 种常见的出疹性传染
8、病。其可 能是由病毒引起，是一种鲜红 色的圆形斑疹，直径2-4mm， 由病灶周围的血管扩张所形成 ，压之褪色，松开时有复现， 多出现于胸腹部。通过唾液飞 溅而传播，不如麻疹传染力 强。冬春季节发病较多。发病 多是1岁以内的小儿，2岁以上 者少见。患过此病后，一般不 再患第2次。 此病症对伤寒或 副伤寒有诊断意义。白痱，又称晶形粟粒疹是汗液在角质层内或 角质层下溢出而成。 白痱好发于高热大量 出汗的病人、体质虚 弱的婴幼儿及老年人 ，常见于颈部与躯干 ，为集积、表浅、晶 莹透亮的小疱，周围 无红晕，疱壁薄，易 磨破，无痛感，痒感 很轻。病程短暂，一 般一周左右可自行吸 收结痂脱屑而愈。实验室检查
9、实验室检查（一）、常规检查1、血常规 WBC总数降低 中性粒细胞减少 嗜酸粒细胞减少或消失（对诊断和评估病情有参考意义） 血小板正常或稍低2、尿常规 轻度蛋白尿或少量管型3、粪便常规并发肠出血可出现肉眼血便或潜血试验阳性（二）、细菌学检查 血培养 病程第1-2周阳性率最高可达80%90% 骨髓培养由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血高 受抗菌药物影响小 粪便培养第3-4周阳性最高，可达70% 尿培养病程第3-4周阳性率约25% 十二指肠引流胆汁培养有利于带菌者诊断 玫瑰疹刮取液培养（三）、血清学检查 肥达（Widal)反应（伤寒血清凝集试验）伤寒沙门菌菌体抗原“O”与鞭毛抗原“H”
10、，副伤寒甲、乙、丙 沙门菌鞭毛抗原共5种抗原，采用凝集法测定患者血清中各种相应 的抗体的凝集效价，具有辅助诊断的价值。 病后第2周起出现阳性反应，第3周阳性率约为 50%，第4-5周 可上升至80%，痊愈后阳性可持续几个月。 对未经免疫者“O”抗体效价在1：80以上，“H”抗体效价在1 ：160以上，或者“O”抗体效价有4倍以上升高，才有辅助诊断 意义。 试验必须动态观察，一般57天复查1次，效价逐进升高，辅 助诊断意义也随着提高。肥达试验肥达试验TOTHTATBTC意义+ - - - -发病早期- + - - -不久前患过伤寒/菌苗接 种/非特异回忆+ + - - -伤寒+ - + - -副伤寒甲+ - - + -副伤寒乙+ - - - +副伤寒丙
