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1、泰州人民医院消化科ERCP术后胰腺炎泰州市人民医院消化内科朱家沂Post-ERCP Pancreatitis (PEP)Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科概述 ERCP在国内开展已日趋广泛，开辟了胰胆系疾病微创治疗的新篇章 但ERCP仍是内镜技术中最难掌握的 ERCP的技术瓶颈- 选择性插管 ERCP的安全瓶颈- PEP、出血、穿孔Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科概述 PEP发生率为1.1%12.55% 有5%PEP患者可发展为SAP 作为一种侵袭性操作，ERCP存在一定风险 2010年出台了ERCP
2、操作指南 尽量避免诊断性ERCPDepartment of Gastroenterology 泰州人民医院消化科PEP发生机制化学性、酶造影剂、胆汁进入胰管流体静力学性胆、胰管压力升高机械性壶腹部水肿、括约肌痉挛热学EST、针刀预切开细菌性 一过性菌血症，高达27%PEP发生机制Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科PEP大部份PEP 是一种自限 性胰腺反应小部份PEP 属于真正的 胰腺损伤Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科PEP危险因素PEPPEP操作者相关因素患者相关因素操作相关因素Department
3、 of Gastroenterology 泰州人民医院消化科患者相关因素l年轻患者，60岁l女性 l可疑oddi括约肌功能障碍l复发性胰腺炎 l既往有PEP史l乳头旁憩室 l胆总管不扩张， 10mml胆、胰管变形Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科操作相关因素l因难插管，插管时间10minl胰管显影5次lEPT、副乳头括约肌切开l预切开l球囊扩张Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科操作者相关因素l操作者技术不熟练l操作经验不足Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科患
4、者相关因素 年龄龄、性别别 是发生PEP最密切的因素 30岁的危险性比70岁的大 1倍 特别好发于女性肥胖者 随年龄增长，胰腺外分泌 功能减退 胰腺萎缩、酶活性降低 SOD 15个群组前瞻性研究 及52个群组回顾性研究 的Meta分析表明可疑 SOD患者发生PEP的相 对风险是4.09 尽管放置胰管支架， PEP发生率仍30% 复发性胰腺（RAP） 70%90%RAP患者都存在SOD 有RAP病史者，PEP的风险增加2倍Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科u操作相关因素u插管困难 u是指插管超过8次才获得成功者u插管时间10min是PEP的危险因素u
5、插管20次时，PEP发生率达14.9%Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科u操作相关因素u内镜下乳头括约肌球囊扩张术（EPBD）u美国应用较少，主要在欧洲、亚洲一些内 镜中心使用术后出血发生率降低，但PEP明显增加 uPEP发生为16.1%u而EST联合EPBD，PEP发作率明显降低Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科u操作相关因素u括约肌预切开（pre-cut） u常被用于反复插管失败时，此时乳头明显 水肿 u如插管困难，主张尽早行预切开 u预切开指征 uERCP治疗措施明确 u内镜医生预切开技术成熟De
6、partment of Gastroenterology 泰州人民医院消化科u操作相关因素 u胰实质显影u胰管显影程度与推注速度和量有关u一旦胰实质显影，可发生胰腺腺泡浑浊化 uPEP发生率明显增加uPEP还与造影剂的PH值有关u动物实验显示：PH6.9组胰腺水肿、淀粉酶升高，而PH7.3组胰腺几乎无损伤Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科PEP诊断 ERCP术后，持续类似胰腺炎发作的中上腹痛 血淀粉酶或脂肪酶超过正常值上限的3倍 符合胰腺炎诊断的影像学依据 PEP诊断需符合至少2项PEP 预防问题 与展望PEP 诊断Department of Ga
7、stroenterology 泰州人民医院消化科PEP诊断 大部份PEP患者腹痛多于术后6h内出现 很少在术后12h后发生 ERCP术后腹痛，血淀粉酶1000U/L， 有利于PEP的诊断 ERCP术后3h血淀份酶正常，只有1%患者 发生PEP 无症状高淀粉酶血症：可查腹部CT，以鉴 别PEPPEP 预防问题 与展望PEP 诊断Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科PEP预防 严格把握ERCP适应症是最好的预防 尽量不作诊断性ERCP 充分应用CT、MRI、MRCP、EUS等辅助检查PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Department of Gast
8、roenterology 泰州人民医院消化科药物预防 抗炎药物，大部份治疗不理想 NSAID类药物 类固醇激素 抗氧化剂PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科药物预防 解痉药，解除十二指肠乳头括约肌痉挛 硝酸甘油 多中心随机对照 研究显示无统计学意义PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科药物预防 胰酶抑制剂 生长抑素及其衍生物 能显著降低PEP的发生率 能起到让胰腺休息的作用PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Department of G
9、astroenterology 泰州人民医院消化科药物预防 抗蛋白酶药物 加贝酯 国内外研究结果均显示能降低PEP发生率 ERCP术前、术后各用0.5 此外，肝素、乌司他丁也可降低PEP发生PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科改进操作预防 提高插管成功率 反复多次的插管失败，导致乳头水肿，括 约肌痉挛 胰管显影是PEP发生的重要危险因素 选择性插管成功是ERCP能否成功的关键 把握正确的插管方向，轻柔的动作，采用 导丝插管技术，适当的预切开是提高 ERCP成功率，避免PEP发生的核心技术PEP 诊断PEP 预防问题
10、 与展望Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科改进操作预防 导丝插管技术 采用该技术可明显提高插管成功率 避免反复胰管显影，明显降低PEP发生 1、导丝直接选入胆管 2、导丝保留法，导丝保留在胰管PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科改进操作预防 十二指肠乳头括约肌预切开（PST） 1、切开刀预切开 2、针状刀预切开 PST能明显提高选择性插管的功率 同时也略微增加了PEP发生的风险 这与采用PST的时机、操作者的熟练程度相关PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Departm
11、ent of Gastroenterology 泰州人民医院消化科改进操作预防 保持胰胆管通畅 预防性使用胰管支架 对困难插管、SOD、EPT患者能明显降低 PEP的发生 虽然胰管支架增加了费用，但从卫生经济 学角度分析，对高危患者预防性放置胰管 支架是经济有效的PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科改进操作预防 保持胰胆管通畅 留置鼻胆管 ERBD能保持胆汁、胰液的顺利引流 减少造影剂或胆汁回流入胰管，可减少 PEP的发生率PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Department of Gastroenterolo
12、gy 泰州人民医院消化科改进操作预防 有经验的操作者能够减少PEP的发生 有经验的操作者： 每周能实施超过5例ERCP 每年超过250例ERCP 缺乏操作经验的医师会明显增加PEP的发 生率，因此对一些具有高危因素的患者， 转至大型ERCP诊疗中心，请具有丰富经 验的医师操作是一种有效降低PEP风险的 方法PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科问题与展望 PEP的相关因素很多，预防PEP的重点 要全面评价ERCP的风险与效益，避免 ERCP指征扩大化，按ERCP诊治指南，严格把握适应症。通过一些无创检查评估 ERCP必要性PEP 诊断PEP 预防问题 与展望Department of Gastroenterology 泰州人民医院消化科问题与展望 加强对高危病人的预防 采用导丝辅助插管 适当的预切开 预防性置入胰管支架 留置鼻胆管 合理应用胰酶抑制剂PEP 诊断PEP 预防问题 与展望泰州人民医院消化科Department of Gastroenterology 消化学科的发展需要您的参与感谢您的关注
