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1、 教 教 学 学 目 目 标 标 教 教 教 教 学 学 学 学 目 目 目 目 标 标 标 标 ?识记识记：胰腺的解剖生理特点。 ：胰腺的解剖生理特点。 ?理 解 理 解 ： ： 急性胰腺炎的发病及病 急性胰腺炎的发病及病 理理 ； 急性胰腺炎急性胰腺炎 、 常见胰腺肿 常见胰腺肿 瘤的临床特点 瘤的临床特点 ； ； 出血性坏死性 出血性坏死性 胰腺炎、胰腺癌胰腺炎、胰腺癌的处理原则。 的处理原则。 ?运 用 运 用 ： ： 护理程序对出血性坏死 护理程序对出血性坏死 性胰腺炎、胰腺癌提供性胰腺炎、胰腺癌提供护理护理解剖生理解 解 剖 剖 解 解 解 解 剖 剖 剖 剖 胰腺是腹膜后器官，位
2、于第胰腺是腹膜后器官，位于第12腰 腰 椎前方，分头、椎前方，分头、颈、体颈、体、尾四部，、尾四部，约约 85%的人与胆总管汇合形成共同通路。的人与胆总管汇合形成共同通路。血供丰富，胰头部由胰十二指肠上 血供丰富，胰头部由胰十二指肠上 、下动脉供应，、下动脉供应，体尾部则由胰背动脉、 体尾部则由胰背动脉、 胰横动脉、胰大动脉及胰尾动脉所供应 胰横动脉、胰大动脉及胰尾动脉所供应 。生 生 理 理 功 功 能 能 生 生 生 生 理 理 理 理 功 功 功 功 能 能 能 能 外分泌功能 外分泌功能 分泌胰液约分泌胰液约750 1500ml/天天，主要成分是碳酸氢 主要成分是碳酸氢 盐及各种消化酶
3、盐及各种消化酶，受神经和体液 受神经和体液 双重控制 双重控制 内分泌功能 内分泌功能 来源于胰岛来源于胰岛，分泌 分泌 胰岛素胰岛素、胰高血糖素胰高血糖素、胃泌素 胃泌素 等等，某种胰岛细胞发生病变时某种胰岛细胞发生病变时， ， 即出现相应的内分泌失调症即出现相应的内分泌失调症急性胰腺炎 acute pancreatitis多见于多见于2050岁青壮年岁青壮年，病 病 死率达死率达0.920%，重症者 重症者 病死率达病死率达5090%病 病 病 病 因 因 因因 1、胆道疾病胆道疾病:最常见 最常见 胰、胰、胆管开口梗阻胆汁逆流入胰 胆管开口梗阻胆汁逆流入胰 管管胰酶活化 胰酶活化 梗阻梗
4、阻胰管内压力胰管内压力胰小管和胰 胰小管和胰 泡破裂胰液外溢胰腺组织损害 泡破裂胰液外溢胰腺组织损害 假性囊肿 假性囊肿 胰结石 胰结石 纤维化 纤维化 组织变性组织变性2、酒精中毒 酒精中毒 乙醇乙醇胃酸分泌胃酸分泌胰液； 胰液； 乙醇乙醇oddi括约肌痉挛、水肿括约肌痉挛、水肿梗阻； 梗阻； 乙醇对胰腺直接毒性作用乙醇对胰腺直接毒性作用 3、暴饮暴食暴饮暴食、十二指肠液反流十二指肠液反流 4、创伤创伤5、高脂血症 5、高脂血症 （1）血粘度增高致胰腺微循环张障碍 （1）血粘度增高致胰腺微循环张障碍 ，胰腺缺氧； ，胰腺缺氧； （2）来自胰腺外的脂肪栓塞，血清脂 （2）来自胰腺外的脂肪栓塞，
5、血清脂 质颗粒聚集栓塞胰腺血管； 质颗粒聚集栓塞胰腺血管； （3）胰腺毛细血管和细胞间质中存在 （3）胰腺毛细血管和细胞间质中存在 大量脂肪酶，在血中甘油三酯升高的情 大量脂肪酶，在血中甘油三酯升高的情 况下况下，释放出有毒的游离脂肪酸，释放出有毒的游离脂肪酸，对胰 对胰 实质产生直接毒性作用实质产生直接毒性作用。 。 6、其他 6、其他 如遗传、代谢紊乱、药物副 如遗传、代谢紊乱、药物副 作用等作用等分 分 类 类 分 分 类 类 水肿性胰腺炎 水肿性胰腺炎 病程短病程短，病情 病情 轻轻，多经内科保守治疗可痊愈 多经内科保守治疗可痊愈 据基本病理改变 据基本病理改变 出血坏死性胰腺炎 出血
6、坏死性胰腺炎 病情重病情重，可 可 继发多种并发症继发多种并发症病 病 理 理 机 机 制 制 ? 不同于一般的感染性炎症 不同于一般的感染性炎症 ? 有害因素的影响有害因素的影响胰腺本身的 胰腺本身的 防御机制破坏防御机制破坏胰腺的自身消 胰腺的自身消 化化加重了胰腺的损坏加重了胰腺的损坏；此外 此外 坏死组织可产生多种血管活性 坏死组织可产生多种血管活性 物质及毒素物质及毒素，诱发休克及多器 诱发休克及多器 官功能损害乃至衰竭官功能损害乃至衰竭。重症急性胰腺炎的病程三阶段： 重症急性胰腺炎的病程三阶段： ? 急性反应期：急性反应期：自发病至自发病至2周左右。周左右。主要 主要 的并发症是休
7、克的并发症是休克，急性呼吸窘迫综合 ，急性呼吸窘迫综合 征、征、肾衰竭及中毒性脑病。 肾衰竭及中毒性脑病。 ? 全身感染期：全身感染期：发病发病2周周2月左右。以全 月左右。以全 身细菌感染、深部真菌感染或双重感 身细菌感染、深部真菌感染或双重感 染为主要表现。 染为主要表现。 ? 残余感染期：残余感染期：发病发病23个月以后。表现 个月以后。表现 为全身营养不良为全身营养不良、后腹膜感染、胰瘘 、后腹膜感染、胰瘘 或肠瘘。部分病人可形成胰腺假囊肿 或肠瘘。部分病人可形成胰腺假囊肿 、慢性胰腺炎等、慢性胰腺炎等。临 临 床 床 表 表 现 现 （1）腹痛 腹痛 剧烈剧烈，呈持续性并有阵发 呈持
8、续性并有阵发 性加重性加重，取膝胸卧位可减轻疼痛取膝胸卧位可减轻疼痛； ； 其位置可因病变部位不同而不同 其位置可因病变部位不同而不同 （2） ） 腹胀、恶心、呕吐 腹胀、恶心、呕吐 是神经反射 是神经反射 所致 所致 （3） ） 发热与黄疸 发热与黄疸 多发生于胆源性胰 多发生于胆源性胰 腺炎 腺炎 （4） 休克 休克 （5） 腹膜炎体征腹膜炎体征临 临 床 床 表 表 现 现 （6）出血征象 出血征象 腰部兰棕色斑腰部兰棕色斑 GreyFurner征征；脐周兰色斑脐周兰色斑 Cullen征 征 （7） 多器官衰竭 多器官衰竭 以肺最常受累 以肺最常受累 （8）腹块 腹块 炎症局限形成胰腺脓
9、肿或 炎症局限形成胰腺脓肿或 胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿辅 辅 辅 辅 助 助 助 助 检 检 检 检 查 查 查 查 （1） 胰酶测定：有助于分析病程胰酶测定：有助于分析病程 A、血清淀粉酶 血清淀粉酶 发病后发病后3h开始升高，开始升高， 24h达高峰达高峰，45天后恢复正常天后恢复正常 B、尿淀粉酶 尿淀粉酶 发病后发病后1224h后开始上 后开始上 升，升，48h达高峰，可持续达高峰，可持续12w辅 辅 辅 辅 助 助 助 助 检 检 检 检 查 查 查 查 （2）血清脂肪酶 血清脂肪酶 发病发病24h后升高 后升高 ，可持续可持续510天 天 （3）血钙血钙：低于低于2.0mmol/L
10、，示 示 病情严重病情严重，当降至当降至1.75mmol/L 以下时以下时，病人死亡率较高病人死亡率较高。 。 （4）腹腔穿刺腹腔穿刺：多为血性腹水且 多为血性腹水且 穿刺液的淀粉酶通常有增高穿刺液的淀粉酶通常有增高，血 血 性腹水的颜色深浅常能反映胰腺 性腹水的颜色深浅常能反映胰腺 炎的严重程度炎的严重程度。 。 （ 5 ）B超超：对胆结石性胰腺炎及 对胆结石性胰腺炎及 胰腺脓肿意义大胰腺脓肿意义大（6）CT：确诊率达：确诊率达95%以上以上诊 诊 诊 诊 断 断 断 断 突发上腹剧痛、恶心、呕吐、突发上腹剧痛、恶心、呕吐、腹胀并 腹胀并 伴有腹膜刺激征伴有腹膜刺激征，除外胃肠穿孔、，除外胃
11、肠穿孔、绞窄 绞窄 性肠梗阻等其他急腹症性肠梗阻等其他急腹症，下列，下列4项中具 项中具 备备2项者即可诊断为重症急性胰腺炎项者即可诊断为重症急性胰腺炎。 。 血血、尿淀粉酶、尿淀粉酶500索氏单位或突然下 索氏单位或突然下 降到正常值，但病情恶化。 降到正常值，但病情恶化。 血性腹水，其中淀粉酶血性腹水，其中淀粉酶1500索氏单位 索氏单位 。 。 难复性休克（难复性休克（扩容后休克不好转扩容后休克不好转）。 ）。 B超或超或CT检查显示胰腺肿大，质不均， 检查显示胰腺肿大，质不均， 胰外有浸润。胰外有浸润。治 治 疗 疗 ? 单纯水肿型 单纯水肿型 原则上采取内科 原则上采取内科 治疗 治
12、疗 ? 出血坏死型 出血坏死型 个体化治疗方案个体化治疗方案一、一、抗休克抗休克 1.补充血容量改善微循环补充血容量改善微循环 2.解痉、解痉、止痛、维持电解质、止痛、维持电解质、酸碱平衡 酸碱平衡 二、二、控制炎症发展控制炎症发展 1.抑制胰液分泌 抑制胰液分泌 禁食、鼻胃管减压 禁食、鼻胃管减压 药物：抗胆碱能药物、高血糖素等 药物：抗胆碱能药物、高血糖素等 抑制抑制RNA，DNA合成：合成：5Fu、 、 善得定善得定Sandotatin 低温：注意期外收缩、呼吸抑制和 低温：注意期外收缩、呼吸抑制和 代谢紊乱等。代谢紊乱等。2.胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、 胰酶的抑制：抑肽酶、阿托品、
13、黄豆胰蛋白酶抑制剂、黄豆胰蛋白酶抑制剂、善得定善得定 3.皮质类固醇 皮质类固醇 三、三、阻断并发症阻断并发症 1.抗生素 抗生素 液体复苏和抗生素的合 液体复苏和抗生素的合 理使用为非手术治疗成功与否的关键理使用为非手术治疗成功与否的关键 2.胰岛素胰岛素 3.抗代酸抗代酸 4.肝素，肝素，纤维蛋白溶酶纤维蛋白溶酶 5.低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 6.加压素 加压素 四、四、支持及监护支持及监护 1.ICU监护及肺、肾的保护监护及肺、肾的保护 2.营养支持营养支持手术治疗 手术治疗 灌洗引流 灌洗引流 目的目的是将胰腺炎渗出液中含有多种毒性 是将胰腺炎渗出液中含有多种毒性 物质和有害物质引
14、出体外减少中毒物质和有害物质引出体外减少中毒，并 ，并 能将继续坏死的胰组织引出体外。能将继续坏死的胰组织引出体外。手术治疗 手术治疗 灌洗引流 灌洗引流 方法方法灌洗液为4000灌洗液为400020000ml等渗盐水， 20000ml等渗盐水， 15分钟灌入2L，15分钟灌入2L，保留30分钟后再由引流 保留30分钟后再由引流 管引出，一个循环时间为1小时，如此 管引出，一个循环时间为1小时，如此 进行48小时或更长些时间（当视病人情 进行48小时或更长些时间（当视病人情 况而定），一般为2况而定），一般为27天。7天。注意事项 注意事项 注意事项 注意事项 1、灌注液，按常规为每次用量约2
15、L， 1、灌注液，按常规为每次用量约2L， 但由于急性胰腺炎常并发呼吸衰竭但由于急性胰腺炎常并发呼吸衰竭， ， 若在短时间内再增加腹内的容量，若在短时间内再增加腹内的容量，则 则 将加重呼吸衰竭将加重呼吸衰竭，因此必须减少灌注 ，因此必须减少灌注 量和延长灌注时间。 量和延长灌注时间。 2、加强监护，如定时测血气的改变2、加强监护，如定时测血气的改变； ； 若用葡萄糖作为维持渗透压时，要密 若用葡萄糖作为维持渗透压时，要密 切检测病人的血糖变化切检测病人的血糖变化，因重型胰腺 ，因重型胰腺 炎病人的糖耐受量常有降低，若有降 炎病人的糖耐受量常有降低，若有降 低则可同时使用胰岛素低则可同时使用胰岛素。手术方法 手术方法 手术方法 手术方法 （1）胰包膜切开减压术 胰包膜切开减压术 是指将 是指将 胰腺包膜切开或予以相应的剥离胰腺包膜切开或予以相应的剥离，并松动胰 ，并松动胰 床床，在胰腺周围和腹膜后置引流管。 在胰腺周围和腹膜后置引流管。 （2）胰腺坏死组织清创术 胰腺坏死组织清创术 采用 采用 钝性钳夹法或用吸引器吸除法，钝性钳夹法或用吸引器吸除法，将坏死组织 将坏死组织 清除清除，并在胰床、，并在胰床、小网膜囊小网膜囊、双膈下以至双 、双膈下以至双 侧盆腔置管引流。 侧盆腔置管引流。 （3）胃、胃、空肠空肠、胆囊三造瘘、
